Prodloužené monitorování k detekci komorových arytmií u pacientů s presymptomatickou arytmogenní pravokomorovou kardiomyopatií (ARVC) (PREPARE)

Arytmogenní pravokomorová kardiomyopatie (ARVC) je familiární stav charakterizovaný nástupem život ohrožujících ventrikulárních arytmií v časné dospělosti, projevujících se komorovou tachykardií, srdeční zástavou nebo náhlou smrtí. Onemocnění je diagnostikováno pomocí testů, které se zaměřují na zobrazení pravé komory a posouzení okolní arytmie nebo abnormálního elektrického substrátu. Tyto faktory jsou seskupeny do skóre, které tvoří kritéria ARVC Task Force Criteria, o nichž je známo, že jsou specifická, ale necitlivá. Tato kritéria byla revidována v roce 2010 a zavedly širší a kvantitativnější přístup k diagnóze včetně výsledků genetického testování, jehož cílem je zvýšit citlivost bez snížení specificity. Vysvětlují nálezy z genetického testování, částečně zkreslené neznámým významem pozitivního genetického testu v nepřítomnosti fenotypu u onemocnění s proměnlivou penetrancí a expresivitou. Genetické testování identifikuje základní mutaci u ≈ 60 % jasně postižených pacientů. Nedávný přístup ke genetickému testování ukázal, že rodinní příslušníci postiženého jednotlivce často obsahují viníkovou mutaci, s malým důkazem, že jsou ovlivněni klinickým testováním. Vzhledem k riziku život ohrožující arytmie jako prvního projevu onemocnění by zlepšená detekce ventrikulární arytmie pomohla identifikovat pacienty s manifestní ARVC.

Studie PREPARE bude testovat hypotézu, že prodloužené monitorování pomocí implantabilního smyčkového rekordéru (ILR) poskytne důkaz progresivního elektrického onemocnění u pacientů s genově pozitivní ARVC s nediagnostickým fenotypem (negativním nebo mírným), kteří nedostávají implantabilní kardioverter defibrilátor ( ICD). Detekce neudržované ventrikulární tachykardie bude mít narůstající hodnotu oproti rutinnímu pravidelnému klinickému sledování a standardnímu krátkodobému monitorování (24-48 hodin Holter).

100 genově pozitivních pacientů bez manifestní ARVC po standardním screeningovém klinickém testování podstoupí implantaci ILR. Tito pacienti nesplní v roce 2010 revidovaná kritéria Task Force pro definitivní ARVC a nebudou místním zkoušejícím považováni za kandidáty na ICD primární prevence. Smyčkový záznamník St. Jude Medical ConfirmTM schválený Health Canada bude implantován standardní technikou s lokálním anestetikem a pacienti budou sledováni po dobu 3 let. Pacienti podstoupí opakované klinické testování fenotypu podle standardní praxe místních institucí, včetně testování 3 roky po zařazení za účelem přehodnocení kritérií Task Force (standardní péče), což bude tvořit konec studie. Každoročně bude podporován 24hodinový Holterův monitor, aby poskytoval standardní sledování komorové arytmie jako komparátor k nálezům smyčkového zapisovače. V případě, že smyčkový záznamník (≥ 8 tepů) a/nebo Holterův monitor detekuje nepřetrvávající nebo setrvalou komorovou tachykardii, provede se klinické hodnocení místním zkoušejícím, aby zkontroloval průběh a probral nálezy s pacientem. To bude následovat po běžné klinické péči.

Primárním koncovým bodem je detekce ≥ 8 tepů tachykardie se širokým QRS komplexem, kterou ILR považuje za komorovou tachykardii. Sekundární koncové body budou zahrnovat srovnání zátěže komorovými arytmiemi mezi rutinním sledováním Holterem a ILR a změnu skóre kritérií Task Force v roce 2010 ze zařazení na 3leté sledování.

Pacienti poskytnou písemný informovaný souhlas s účastí ve studii s údaji shromážděnými v heslem chráněné webové databázi. Pacienti budou sledováni 1 a 4 týdny po implantaci, 3 a 6 měsíců a poté každých 6 měsíců. Následné sledování zachytí nálezy z výslechu pomocí smyčkového záznamníku spolu se změnou klinického stavu a užíváním kardioaktivních drog. Každoročně bude podporován 24hodinový Holterův monitor, aby poskytoval standardní sledování komorové arytmie jako komparátor k nálezům smyčkového zapisovače.

Jedná se o pilotní studii ke zkoumání prevalence a incidence ambientních asymptomatických komorových arytmií u presymptomatických genotypových nosičů ARVC. Empirický počet 100 subjektů byl vybrán na základě prevalence onemocnění a cílů náboru. Posuzování koncových bodů bude zahrnovat 3 člennou hodnotící komisi složenou ze spoluřešitelů. Nezávislý výbor pro monitorování údajů a bezpečnosti provede jednu průběžnou analýzu koncových bodů poté, co 50 pacientů dokončí alespoň jeden rok sledování.