Surveillance prolongée pour détecter les arythmies ventriculaires chez les patients atteints de cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène (CVDA) présymptomatique (PREPARE)

La cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène (CVDA) est une affection familiale caractérisée par l'apparition d'arythmies ventriculaires menaçant le pronostic vital au début de l'âge adulte, se manifestant par une tachycardie ventriculaire, un arrêt cardiaque ou une mort subite. La maladie est diagnostiquée avec des tests qui se concentrent sur l'imagerie du ventricule droit et l'évaluation de l'arythmie ambiante ou d'un substrat électrique anormal. Ces facteurs sont rassemblés dans un score qui forme les critères du groupe de travail ARVC, connus pour être spécifiques mais non sensibles. Ces critères ont été révisés en 2010, introduisant une approche plus large et plus quantitative du diagnostic incluant les résultats des tests génétiques, destinée à améliorer la sensibilité sans réduire la spécificité. Ils expliquent les résultats des tests génétiques, en partie confondus par la signification inconnue d'un test génétique positif en l'absence de phénotype dans une maladie à pénétrance et expressivité variables. Les tests génétiques identifient la mutation sous-jacente chez ≈60 % des patients clairement affectés. L'accès récent aux tests génétiques a démontré que les membres de la famille d'un individu affecté hébergent souvent la mutation coupable, avec peu de preuves qu'ils sont affectés par les tests cliniques. Compte tenu du risque d'arythmie potentiellement mortelle en tant que première présentation de l'expression de la maladie, une détection améliorée de l'arythmie ventriculaire aiderait à identifier les patients présentant une CVDA manifeste.

L'étude PREPARE testera l'hypothèse selon laquelle une surveillance prolongée avec un enregistreur à boucle implantable (ILR) fournira des preuves d'une maladie électrique progressive chez les patients ARVC à gène positif avec un phénotype non diagnostique (négatif ou léger) qui ne reçoivent pas de défibrillateur automatique implantable ( CIM). La détection d'une tachycardie ventriculaire non soutenue aura une valeur supplémentaire par rapport au suivi clinique périodique de routine et à la surveillance standard à court terme (Holter de 24 à 48 heures).

100 patients à gène positif sans ARVC manifeste après des tests cliniques de dépistage standard subiront une implantation d'ILR. Ces patients ne répondront pas aux critères révisés de 2010 du groupe de travail pour une CVDA définie et ne seront pas considérés comme des candidats pour un DAI de prévention primaire par l'investigateur local. Un enregistreur à boucle St. Jude Medical ConfirmTM approuvé par Santé Canada sera implanté en utilisant une technique standard avec anesthésie locale, et les patients seront suivis pendant 3 ans. Les patients subiront des tests de phénotype clinique répétés conformément à la pratique standard des institutions locales, y compris des tests à 3 ans après l'inscription pour réévaluer les critères du groupe de travail (soins standard), qui constitueront la fin de l'étude. Un moniteur Holter 24 heures sur 24 sera encouragé chaque année pour fournir une surveillance standard de l'arythmie ventriculaire en tant que comparateur des résultats de l'enregistreur en boucle. Dans le cas où une tachycardie ventriculaire non soutenue ou soutenue est détectée par l'enregistreur en boucle (≥8 battements) et/ou le moniteur Holter, une évaluation clinique par l'investigateur local aura lieu pour examiner le tracé et discuter des résultats avec le patient. Cela suivra les soins cliniques de routine.

Le critère d'évaluation principal est la détection de ≥ 8 battements de tachycardie à complexe QRS large considérée comme une tachycardie ventriculaire par l'ILR. Les critères d'évaluation secondaires comprendront la comparaison du fardeau de l'arythmie ventriculaire entre la surveillance de routine Holter et l'ILR, et le changement du score des critères du groupe de travail 2010 de l'inscription au suivi de 3 ans.

Les patients fourniront un consentement éclairé écrit pour participer à l'étude, avec des données collectées dans une base de données Web protégée par un mot de passe. Les patients seront suivis à 1 et 4 semaines après l'implantation, à 3 et 6 mois et tous les 6 mois par la suite. Le suivi saisira les résultats de l'interrogation de l'enregistreur en boucle, ainsi que l'évolution de l'état clinique et de l'utilisation de médicaments cardioactifs. Un moniteur Holter 24 heures sur 24 sera encouragé chaque année pour fournir une surveillance standard de l'arythmie ventriculaire en tant que comparateur des résultats de l'enregistreur en boucle.

Il s'agit d'une étude pilote visant à explorer la prévalence et l'incidence des arythmies ventriculaires asymptomatiques ambiantes chez les porteurs de génotype présymptomatiques d'ARVC. Un nombre empirique de 100 sujets a été choisi en fonction de la prévalence de la maladie et des objectifs de recrutement. L'arbitrage au point final comprendra un comité d'arbitrage de 3 membres composé de co-chercheurs. Une seule analyse intermédiaire des critères d'évaluation sera effectuée par un comité indépendant de surveillance des données et de la sécurité après que 50 patients auront terminé au moins un an de suivi.