Przedłużone monitorowanie w celu wykrycia komorowych zaburzeń rytmu u pacjentów z przedobjawową arytmogenną kardiomiopatią prawej komory (ARVC) (PREPARE)

Arytmogenna kardiomiopatia prawej komory (ARVC) jest chorobą rodzinną charakteryzującą się wystąpieniem zagrażających życiu komorowych zaburzeń rytmu we wczesnej dorosłości, objawiających się częstoskurczem komorowym, zatrzymaniem akcji serca lub nagłą śmiercią. Chorobę diagnozuje się za pomocą testów, które koncentrują się na obrazowaniu prawej komory i ocenie pod kątem arytmii otoczenia lub nieprawidłowego podłoża elektrycznego. Czynniki te są zestawiane w punktację, która tworzy kryteria grupy zadaniowej ARVC, o których wiadomo, że są specyficzne, ale nie wrażliwe. Kryteria te zostały zmienione w 2010 r., wprowadzając szersze i bardziej ilościowe podejście do diagnozy, w tym wyniki badań genetycznych, mające na celu zwiększenie czułości bez zmniejszania specyficzności. Wyjaśniają wyniki testów genetycznych, częściowo zagmatwane przez nieznane znaczenie pozytywnego testu genetycznego przy braku fenotypu w chorobie o zmiennej penetracji i ekspresji. Testy genetyczne identyfikują podstawową mutację u około 60% pacjentów wyraźnie dotkniętych chorobą. Niedawny dostęp do testów genetycznych wykazał, że członkowie rodziny osoby dotkniętej chorobą często są nosicielami mutacji winowajcy, z niewielkimi dowodami na to, że są dotknięci badaniami klinicznymi. Biorąc pod uwagę ryzyko zagrażającej życiu arytmii jako pierwszej manifestacji choroby, wzmocnione wykrywanie arytmii komorowych pomogłoby w identyfikacji pacjentów z jawną ARVC.

Badanie PREPARE sprawdzi hipotezę, że przedłużone monitorowanie za pomocą wszczepialnego rejestratora pętlowego (ILR) dostarczy dowodów na postępującą chorobę elektryczną u pacjentów z ARVC z dodatnim genem i fenotypem niediagnostycznym (ujemnym lub łagodnym), którzy nie otrzymują wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora ( ICD). Wykrywanie nieutrwalonego częstoskurczu komorowego będzie miało coraz większą wartość w trakcie rutynowej okresowej obserwacji klinicznej i standardowego monitorowania krótkoterminowego (24-48 godzinny holter).

100 pacjentów z pozytywnym wynikiem genu bez jawnej ARVC po standardowych przesiewowych badaniach klinicznych zostanie poddanych implantacji ILR. Pacjenci ci nie spełnią poprawionych w 2010 r. Kryteriów Grupy Roboczej dla określonej ARVC i nie zostaną uznani przez lokalnego badacza za kandydatów do wszczepienia ICD w prewencji pierwotnej. Zatwierdzony przez Health Canada rejestrator pętli St. Jude Medical ConfirmTM zostanie wszczepiony przy użyciu standardowej techniki z miejscowym środkiem znieczulającym, a pacjenci będą obserwowani przez 3 lata. Pacjenci zostaną poddani powtórnym testom fenotypu klinicznego zgodnie ze standardową praktyką lokalnych instytucji, w tym testom po 3 latach od rejestracji w celu ponownej oceny kryteriów grupy zadaniowej (standardowa opieka), co będzie stanowić koniec badania. Corocznie zachęca się do korzystania z 24-godzinnego monitora Holtera, aby zapewnić standardową obserwację komorowych zaburzeń rytmu jako porównanie z wynikami rejestratora pętlowego. W przypadku wykrycia nieutrwalonego lub utrzymującego się częstoskurczu komorowego przez rejestrator pętlowy (≥8 uderzeń) i/lub monitor Holtera, lokalny badacz przeprowadzi ocenę kliniczną w celu przeglądu zapisu i omówienia ustaleń z pacjentem. Nastąpi to po rutynowej opiece klinicznej.

Pierwszorzędowym punktem końcowym jest wykrycie ≥8 uderzeń częstoskurczu z szerokimi zespołami QRS uznawanego przez ILR za częstoskurcz komorowy. Drugorzędowe punkty końcowe będą obejmowały porównanie obciążenia komorowymi zaburzeniami rytmu między rutynowym monitorowaniem metodą Holtera i ILR oraz zmianę wyniku kryteriów grupy zadaniowej 2010 od rejestracji do 3-letniej obserwacji.

Pacjenci wyrażą pisemną świadomą zgodę na udział w badaniu, a dane zostaną zebrane w internetowej bazie danych chronionej hasłem. Pacjenci będą przechodzić badania kontrolne po 1 i 4 tygodniach od wszczepienia implantu, po 3 i 6 miesiącach, a następnie co 6 miesięcy. Obserwacja uchwyci wyniki przesłuchania za pomocą rejestratora pętli, wraz ze zmianą stanu klinicznego i stosowaniem leków kardioaktywnych. Co roku będzie zachęcany 24-godzinny monitor holterowski do zapewnienia standardowego nadzoru komorowych zaburzeń rytmu jako porównania z wynikami rejestratora pętlowego.

Jest to badanie pilotażowe mające na celu zbadanie częstości występowania i częstości występowania bezobjawowych arytmii komorowych u przedobjawowych nosicieli genotypu ARVC. Wybrano empiryczną liczbę 100 osób na podstawie częstości występowania choroby i celów rekrutacji. Ocena punktu końcowego będzie obejmować 3-osobową komisję orzekającą złożoną z współbadaczy. Pojedyncza tymczasowa analiza punktów końcowych zostanie przeprowadzona przez niezależny Komitet Monitorujący Dane i Bezpieczeństwo po zakończeniu co najmniej rocznej obserwacji 50 pacjentów.