Monitoreo prolongado para detectar arritmias ventriculares en pacientes con miocardiopatía ventricular derecha arritmogénica presintomática (ARVC) (PREPARE)

La miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (ARVC) es una afección familiar caracterizada por la aparición de arritmias ventriculares potencialmente mortales en la edad adulta temprana, que se presenta con taquicardia ventricular, paro cardíaco o muerte súbita. La enfermedad se diagnostica con pruebas que se centran en obtener imágenes del ventrículo derecho y evaluar la arritmia ambiental o el sustrato eléctrico anormal. Estos factores se recopilan en una puntuación que forma los Criterios del grupo de trabajo ARVC, que se sabe que son específicos pero no sensibles. Estos criterios se revisaron en 2010, introduciendo un enfoque más amplio y cuantitativo para el diagnóstico, incluidos los resultados de las pruebas genéticas, con la intención de mejorar la sensibilidad sin reducir la especificidad. Explican los hallazgos de las pruebas genéticas, confundidos en parte por el significado desconocido de una prueba genética positiva en ausencia de un fenotipo en una enfermedad con penetrancia y expresividad variables. Las pruebas genéticas identifican la mutación subyacente en ≈60% de los pacientes claramente afectados. El acceso reciente a las pruebas genéticas ha demostrado que los miembros de la familia de un individuo afectado a menudo albergan la mutación culpable, con poca evidencia de que estén afectados por las pruebas clínicas. Dado el riesgo de arritmia potencialmente mortal como primera presentación de la expresión de la enfermedad, la detección mejorada de la arritmia ventricular ayudaría a identificar a los pacientes con ARVC manifiesta.

El estudio PREPARE probará la hipótesis de que la monitorización prolongada con un registrador de bucle implantable (ILR) proporcionará evidencia de enfermedad eléctrica progresiva en pacientes con CAVD con gen positivo con un fenotipo no diagnóstico (negativo o leve) que no reciben un desfibrilador cardioversor implantable ( CIE). La detección de taquicardia ventricular no sostenida tendrá un valor incremental sobre el seguimiento clínico periódico de rutina y el monitoreo estándar a corto plazo (holter de 24 a 48 horas).

100 pacientes con gen positivo sin ARVC manifiesto después de las pruebas clínicas de detección estándar se someterán a la implantación de ILR. Estos pacientes no cumplirán con los Criterios revisados ​​del Grupo de trabajo de 2010 para ARVC definitiva y el investigador local no los considerará candidatos para un ICD de prevención primaria. Se implantará un registrador de bucle St. Jude Medical ConfirmTM aprobado por Health Canada utilizando una técnica estándar con anestesia local, y se realizará un seguimiento de los pacientes durante 3 años. Los pacientes se someterán a pruebas clínicas de fenotipo repetidas de acuerdo con la práctica estándar de las instituciones locales, incluidas las pruebas 3 años después de la inscripción para reevaluar los criterios del grupo de trabajo (atención estándar), que constituirán el final del estudio. Se alentará anualmente un monitor Holter de 24 horas para proporcionar una vigilancia estándar de la arritmia ventricular como comparación con los hallazgos del registrador de bucle. En caso de que el registrador de bucle (≥8 latidos) y/o el monitor Holter detecten taquicardia ventricular sostenida o no sostenida, se llevará a cabo una evaluación clínica por parte del investigador local para revisar el trazado y discutir los hallazgos con el paciente. Esto seguirá a la atención clínica de rutina.

El punto final primario es la detección de ≥8 latidos de taquicardia con complejo QRS ancho considerada taquicardia ventricular por el ILR. Los criterios de valoración secundarios incluirán la comparación de la carga de arritmia ventricular entre la monitorización Holter de vigilancia de rutina y el ILR, y el cambio en la puntuación de criterios del grupo de trabajo de 2010 desde la inscripción hasta el seguimiento de 3 años.

Los pacientes darán su consentimiento informado por escrito para participar en el estudio, con los datos recopilados en una base de datos basada en la web protegida con contraseña. Se realizará un seguimiento de los pacientes a la 1 y 4 semanas después del implante, a los 3 y 6 meses y cada 6 meses a partir de entonces. El seguimiento capturará los hallazgos de la interrogación del registrador de bucle, junto con el cambio en el estado clínico y el uso de drogas cardioactivas. Se alentará a un monitor Holter de 24 horas anualmente para proporcionar una vigilancia estándar de la arritmia ventricular como comparación con los hallazgos del registrador de bucle.

Este es un estudio piloto para explorar la prevalencia e incidencia de arritmias ventriculares asintomáticas ambientales en portadores de genotipo presintomático de ARVC. Se eligió un número empírico de 100 sujetos en función de la prevalencia de la enfermedad y los objetivos de reclutamiento. La adjudicación de punto final incluirá un comité de adjudicación de 3 miembros compuesto por coinvestigadores. Un único análisis provisional de los criterios de valoración será realizado por un Comité de Monitoreo de Datos y Seguridad independiente después de que 50 pacientes hayan completado al menos un año de seguimiento.