Laparoendoskopická jednomístná (LESS) cholecystektomie versus standardní LAP-CHOLE (LESSCHO)

Cílem této studie je posoudit možné rozdíly mezi přístupem LESS a standardním laparoskopickým přístupem k cholecystektomii. Zejména bude zkoumána pooperační kvalita života (QoL) analýzou následujících položek: délka hospitalizace (LoS), pooperační bolest, kosmetika a výsledky dotazníku SF 36. Dále bude porovnána operační doba, převod na standardní frekvenci LC, obtížnost expozice, obtížnost disekce a míra komplikací.

Altmanovy nomogramy byly použity k výpočtu předpokládané velikosti vzorku skutečné RCT, arbitrárně za předpokladu nejpravděpodobnějšího malého standardizovaného rozdílu (0,3). S významným kritériem nastaveným na 0,05, při použití dvoustranného testu, je počet pacientů na skupinu, potřebný k dosažení 90% síly, ~500. Proto bylo rozhodnuto provést pilotní studii, do které bylo zařazeno 40 pacientů (20 v každé skupině), aby se vyhodnotily rozdíly v kterémkoli z koncových bodů a podle toho byla přizpůsobena velikost vzorku větší multicentrické RCT.

Tato prospektivní randomizovaná pilotní studie ve dvou institucích byla provedena během roku 2009 s cílem získat informace o síle a velikosti vzorku potřebné pro plánovanou multicentrickou randomizovanou kontrolní studii. Naše výsledky ukázaly, že údaje o kvalitě života týkající se LESS cholecystektomie jsou poněkud kontroverzní: kosmetika a emoční parametr role SF36 se výrazně zlepšily, nebyly zjištěny žádné rozdíly v délce hospitalizace, časná pooperační bolest (stejný den operace) byla vyšší, ale bez dopadu na potřebu pro léky tišící bolest. Altmanovy nomogramy byly znovu použity k výpočtu předpokládané velikosti vzorku skutečné RCT na základě rozdílů zjištěných v našich počátečních výsledcích. S významným kritériem nastaveným na 0,05, za použití dvoustranného testu, je počet pacientů na skupinu potřebný k dosažení 90% výkonu v této multicentrické RCT ~180 pacientů.

Návrh studie Randomizace se provádí předoperačně a stratifikace se provádí intraoperačně, po vizualizaci operačního pole. Pacienti jsou randomizováni do jedné ze tří skupin: LESS cholecystektomie slepá, standardní LC, LESS cholecystektomie neslepá. Pacienti jsou stratifikováni do 3 skupin: Nassar grade I, II, III, podle stupně obtížnosti cholecystektomie (Nassar skóre) hodnoceného při vstupní kontrole operačního pole.

Pacienti prvních dvou skupin až do propuštění neznají léčbu. K zakrytí břicha po operaci se používá velká rouška, čímž se skryjí operační rány. Pacienti ze skupiny LESS cholecystektomie ne slepí vědí o postupu, který podstupují. Třetí rameno má lépe zhodnotit vliv psychologických faktorů na pooperační bolest, kosmetiku a kvalitu života.

Všechny operace jsou prováděny vysoce kvalifikovanými laparoskopickými chirurgy (jeden na každé pracoviště) s více než 15letými zkušenostmi v pokročilé laparoskopické chirurgii.

Obtížnost (zhoršená) expozice a obtížnost disekce jsou subjektivně hodnoceny operujícím chirurgem a hodnoceny 1 až 4, což je 1 „žádné potíže“, 4 „nejobtížnější“ s nutností konverze.

Peroperační péče je u všech pacientů a ve všech ústavech podobná. V každém zařízení pacienta po operaci posoudí nezávislý lékař. Pooperační bolest se hodnotí pomocí vizuální analogové stupnice (VAS) od 1 do 10, přičemž 1 znamená „nejmenší“ bolest, 10 „největší“ bolest v den operace, 1., 2. pooperační den (propuštění) a při 1měsíční sledování. Bolest je také odvozena z předpokladu, že léky tlumí bolest. Pacienti budou dostávat léky proti bolesti pouze na vyžádání a budou jim podávány v přírůstkové síle počínaje periferními analgetiky jako nesteroidní antirevmatika (NSAR).

Individuální spokojenost s kosmetickým výsledkem je hodnocena pomocí vizuální analogové škály (VAS) od 0 do 100 %, přičemž 0 je „horší“ výsledek, 100 „nejlepší“. Kosmetika je také hodnocena měřením délky pupeční incize na konci operace u všech studijních skupin. Délka řezu se měří po odstranění žlučníku (při standardní LC může být řez zvětšen, aby umožnil průchod tlustého žlučníku nebo větších kamenů).

QoL je hodnocena v době operace a dále hodnocena v pooperačním měsíci 1 dotazníkem SF36.

Randomizace Randomizace se provádí přípravou tří sad 30 očíslovaných, neprůhledných, zapečetěných obálek, přičemž obálky každé sady obsahují indikace pro 10 LESS cholecystektomií, 10 standardních LC a 10 LESS cholecystektomií, které nejsou slepé. V každé zúčastněné instituci je uložena jedna sada obálek. Obálky otevírá v číselném pořadí pro každého pacienta asistent, který se neúčastní chirurgických operací, těsně před operací. Chirurgové provedou standardní LC nebo LESS cholecystektomii (slepou nebo neslepou), jak je uvedeno na listu uvnitř obálek.

Analýza dat Data jsou analyzována pomocí softwaru XLSTAT verze 2009.5.01 (Addinsoft). Bude provedena analýza "intent-to-treat".

Demografie pacientů napříč léčebnými skupinami se porovnává chí-kvadrát testem pro kategorická měření a t-testem pro kontinuální data. Mann-Whitney U test se používá k porovnání LoS, pooperační bolesti VAS, kosmetiky VAS, délky kožní incize, 8 parametrů SF36, operační doby, obtížnosti expozice, obtížnosti disekce v obou pažích. Chí-kvadrát test se používá k porovnání míry konverze a podávání léků proti bolesti, které jsou rozděleny na ano nebo ne, ve třech ramenech. Všechny proměnné jsou významné při p<0,05. Výsledky logistických modelů jsou uváděny jako poměry šancí, oboustranné 95% intervaly spolehlivosti a hodnoty p.