Signálově zprůměrovaný elektrokardiogram v dlouhodobém sledování chronické CHagasovy choroby - RIO de Janeiro Cohort (SEARCH-Rio)

Přijetí:

Longitudinální prospektivní studie s kohortou 100 po sobě jdoucích ambulantních subjektů (34 až 74 let; 31 žen) s Chagasovou chorobou sledováni po dobu nejméně 10 let na kardiomyopatii na klinice University Hospital, Rio de Janeiro, RJ, Brazílie , centrum terciární péče. Zápis byl od roku 1995 do roku 1999. Jedinci se narodili v endemických oblastech ve státech Minas Gerais, Goias nebo Bahia v Brazílii a Chagasova choroba byla diagnostikována na základě dvou pozitivních sérových testů, hemaglutinační cruzipain-ELISA a nepřímé imunofluorescence. Všechny subjekty byly odeslány k arytmii pro stratifikaci rizika. V době přijetí nikdo nedostal nitroderivátovou terapii. Subjekty byly klasifikovány podle závažnosti srdečního postižení podle klasifikace Los Andes a rozděleny do tří skupin: třída I - 28 subjektů (skupina 1), třída II - 48 subjektů (skupina 2) a třída III - 24 subjektů (skupina 3). Klinická a laboratorní data byla posouzena při osobním pohovoru a kontrole zdravotnické dokumentace. Při přijetí byli všichni jedinci zařazeni do funkční třídy I nebo II podle New York Heart Association, měli normální sinusový rytmus a normální intervaly PR. Kritéria vyloučení při počátečním zařazení byla: jakýkoli stupeň atrioventrikulárního bloku nebo nesinusového rytmu, předchozí dokumentované akutní koronární příhody (nestabilní angina pectoris nebo infarkt myokardu), chronická obstrukční plicní nemoc, revmatické chlopenní onemocnění srdce, závislost na alkoholu, dysfunkce štítné žlázy nebo abnormální sérové ​​elektrolyty . U vybraných subjektů byl indikován zátěžový test na běžeckém pásu a/nebo angiogram koronárních tepen, aby se vyloučilo souběžné onemocnění koronárních tepen. Byly dodrženy předpisy Světové zdravotnické organizace a Helsinské smlouvy revidované v Benátkách (1983) a všechny subjekty poskytly informovaný souhlas s účastí.

Klinické sledování:

Všechny subjekty byly sledovány stejným týmem lékařů. Lékařské návštěvy jsou na ambulancích naplánovány v tří až šestiměsíčním intervalu. Léky byly předepisovány podle uvážení lékaře, který provedl primární hodnocení. Tělesná hmotnost se během sledování měnila <2 kg a hladina draslíku v séru kolísala od 3,5 do 5 miliekvivalentů/l. Mírná systémová arteriální hypertenze (systolický arteriální tlak v rozmezí od 140 mmHg do 155 mmHg nebo diastolický arteriální tlak v rozmezí od 90 mmHg do 105 mmHg) byla pozorována u 41 % subjektů a všichni dostávali antihypertenzní léky (inhibitory konvertujících enzymů, diuretika, vazodilatátory a/nebo betablokátory) podle uvážení lékaře, který provedl primární vyšetření za účelem snížení hladiny krevního tlaku na méně než 140/90 mmHg. Všichni pravidelně sledováni na plánovaných klinických návštěvách. Koncové body byly popsány jinde v tomto registru. Všechny příčiny nežádoucích příhod byly zjišťovány aktivním pátráním u příbuzných a kontrolou zdravotnické dokumentace.

Klidové povrchové 12svodové EKG a prostý rentgenogram hrudníku

U každého pacienta byly zaznamenávány standardní klidové 12svodové EKG v poloze na zádech (se současným 3svodovým akvizicí) elektrokardiografem Cardimax ECAPS 12 2000 Compliant (Nihon-Kohden Co, Tokyo, Japonsko). Elektrokardiografické abnormality byly klasifikovány podle standardních kritérií pro poruchy vedení (intraventrikulární a atrioventrikulární), komorové přetížení a abnormální Q vlny [11]. Elektrokardiografickými proměnnými pro sinusový rytmus byly: maximální trvání P-vlny a PR interval (typicky ve svodu II), trvání komplexu QRS (nejdelší komorové trvání v prekordiálních svodech), maximální absolutní komplex QRS v jakémkoli prekordiálním svodu, přítomnost raménka blok a/nebo levý fascikulární blok, přítomnost abnormálních Q vln (Q-vlna, definovaná jako první QRS výchylka > 1 mm hluboká a > 0,04 ms široká) a přetížení levé síně (trvání P vlny ve svodu II >110 ms nebo Morrisův index ve V1 >4 milivolt.ms). V anteroseptálních svodech (V1, V2 a V3) a ve spodních svodech (L2, L3 a aVF) byla přítomnost Q-vlny ve dvou ze tří svodů považována za abnormální. Nezávislý pozorovatel nevidomý ke studii analyzoval elektrokardiografické záznamy, které byly automaticky získány z elektrokardiografického zařízení. Následné 12svodové klidové EKG bylo zaznamenáváno při každé klinické návštěvě, aby bylo možné posoudit srdeční rytmus během sledování. Ve stejný den byl proveden prostý rentgenogram hrudníku a kardiomegalie byla definována kardiotorakálním poměrem vyšším než 0,50.

M-režim/2-D echokardiogram

M-mód a dvourozměrné echokardiogramy byly provedeny pomocí zařízení Apogee CX-200 (ATL, Bothell, Washington, USA) se 4megahertzovým širokopásmovým převodníkem. Echokardiogramy byly analyzovány vyškoleným pozorovatelem zaslepeným protokolem studie Echokardiografické parametry byly hodnoceny podle standardních postupů Sekce echokardiografie Kliniky kardiologie, se zvláštní pozorností věnovanou detekci apikálních aneuryzmat levé komory. Hodnocenými echokardiografickými parametry byly ejekční frakce levé komory (LVEF) vypočtená teichholzovou metodou, průměr levé síně (LAD), přítomnost plicní arteriální hypertenze (definovaná jako maximální plicní arteriální tlak > 30 mmHg, diastolická dysfunkce a přítomnost apikální aneuryzma. Normální mezní hodnota pro LVEF byla definována jako >50 %. Rutinní echokardiogramy byly prováděny za účelem sledování změn LVEF během sledování.

24h ambulantní monitorování EKG

Čtyřiadvacetihodinové ambulantní monitorování EKG bylo provedeno pomocí tříkanálového kazetového magnetofonu DMS a pečlivě analyzováno pomocí systému Del-Mar Avionics StrataScan (Del Mar Avionics, Irvine, Kalifornie, USA) vyškoleným pozorovatelem, který neviděl studie za účelem posouzení přítomnosti ventrikulární arytmie a poruch atrioventrikulárního vedení. Proměnné hodnocené na 24hodinovém ambulantním EKG byly: i) izolované předčasné supraventrikulární kontrakce ii) nepřerušovaná supraventrikulární tachykardie definovaná jako sekvence tří nebo více supraventrikulárních ektopických úderů, iii) izolované předčasné komorové kontrakce a iv) epizody komorové tachykardie (definované jako: srdce frekvence > 100 bpm, trvání QRS > 120 ms, tři nebo více po sobě jdoucích komorových komplexů a disociace síní a komor).

K posouzení variability srdeční frekvence byla použita standardní odchylka všech po sobě jdoucích normálních mezidobých intervalů za 24 hodin (24 hodin SDNN). Normální mezní bod byl definován na >=100 ms. V průběhu sledování bylo provedeno 24hodinové ambulantní EKG dle uvážení ošetřujícího lékaře za účelem posouzení srdečního rytmu a arytmie. Jeden vyškolený specialista nevidomý ke skupinám klasifikace Los Andes analyzoval všechny magnetofonové nahrávky ihned po jejich pořízení.

Elektrokardiogram s průměrem signálu

Signálově zprůměrovaný elektrokardiogram (SAECG) byl použit k posouzení přítomnosti jak komorových pozdních potenciálů, tak intraventrikulárních elektrických přechodných jevů (IVET).

SAECG bylo získáno v sinusovém rytmu pomocí zařízení Predictor-IIc (ART Inc., Fitchburg, Massachusetts, USA) s použitím modifikovaných ortogonálních svodů XYZ Frank a koherentního spouštění QRS s průměrem až do úrovně šumu 0,3 mikrovoltu. SAECG byly analyzovány v časové i frekvenční oblasti nezávislým pozorovatelem zaslepeným vůči informacím pacientů ve studii. Po získání průměrného signálu EKG byla provedena analýza časové domény na vektorové velikosti (VM) s použitím obousměrného 4. řádu 40 Hz až 250 Hz pásmového Butterworthova filtru. Proměnné extrahované z VM byly: trvání VM (DUR [ms]), střední kvadratická hodnota napětí posledních 40 ms VM (RMS40[mikrovolt]) trvání potenciálů pod 40 mikrovoltů na koncové části VM (LAS40[ms] ]). Vzhledem k přítomnosti blokády raménka jako běžného nálezu u Chagasovy choroby byl normální hraniční bod pro DUR definován na >150 ms.

Počáteční a ofsetové body VM vymezily analytickou oblast pro analýzu frekvenční domény pomocí přístupu analýzy spektrální turbulence. Analytická oblast ve VM byla předzpracována pro extrakci první derivace s cílem odstranit vysokoamplitudové nízkofrekvenční složky. Odvozený signál byl rozřezán na plátky pro vytvoření časově-frekvenční mapy výkonové spektrální hustoty použitím krátkodobé Fourierovy transformace. Každý datový segment byl omezen na 25 ms, s 2 ms intervalem mezi po sobě jdoucími segmenty, aby bylo zajištěno adekvátní časové rozlišení, zúžený Blackmannovým-Harrisovým oknem po odstranění střední hodnoty a nulovou výplní na 64 bodů. Po Fourierově transformaci konkrétního segmentu byla jeho spektrální amplituda umocněna na druhou, aby se získala odhadovaná funkce spektrální hustoty výkonu. Postupné odhady výkonové spektrální hustoty v analytické oblasti byly připojeny do trojrozměrné mapy. Hranice analytické oblasti (trvání až 200 ms) byly umístěny 25 ms před nástupem VM a do bodu na segmentu ST 50 ms po offsetu VM. V časové frekvenční mapě byla spektrální turbulence studována porovnáním sekvenčních spektrálních odhadů. Vypočítali jsme Pearsonův korelační koeficient mezi odhady sousedních výkonových spektrálních funkcí v průběhu komorové aktivace a korelační koeficienty jsme rozmístili v časové řadě, z níž byl vypočten průměr a směrodatná odchylka mezisegmentové spektrální korelace (zkráceně MSC a SSC). Dále jsme vypočítali frekvenci odpovídající 80 % celkové plochy pod konkrétním odhadem výkonové spektrální funkce, počínaje nulou Hz, což prakticky představovalo hranu nebo hranici, a takto vypočítanou hranu jsme rozmístili v časové řadě. Byly extrahovány střední hodnoty a směrodatná odchylka elektrických přechodových jevů (zkráceně MET a SET) řady okrajových frekvencí. Výkonové spektrální odhady byly omezeny na rozsah od 0 do 300 Hz, aby se zabránilo interferenci vysokofrekvenčního šumu během korelace. MSC a SSC byly pro zjednodušení výpočtů vynásobeny 100. Prahové hodnoty normality byly dříve definovány jako MSC>94, SSC<=6, MET<=78 a SET<=31. Přítomnost intraventrikulárních elektrických přechodných jevů (IVET+) byla optimálně definována, když 2 ze 4 proměnných byly mimo rozsah normality. Použili jsme výše uvedenou metodu založenou na naší hypotéze, že přítomnost vysokofrekvenčních elektrických přechodných jevů, které představují základní elektricky nestabilní oblasti myokardu, by určovala snížení mezisegmentové korelace. Podobně vysokofrekvenční přechodové jevy by zvýšily energetický obsah spektrálního odhadu a posunuly spektrální hranici doprava, k vyšší frekvenci.