Het signaalgemiddelde elektrocardiogram bij langetermijnfollow-up van chronische ziekte van CHagas - RIO de Janeiro Cohort (SEARCH-Rio)

Erkenning:

Longitudinale prospectieve studie, met een cohort van 100 opeenvolgende poliklinische proefpersonen (34 tot 74 jaar oud; 31 vrouwen) met de ziekte van Chagas, gevolgd gedurende ten minste 10 jaar in de polikliniek cardiomyopathie van het Universitair Ziekenhuis, Rio de Janeiro, RJ, Brazilië , een tertiair zorgcentrum. Inschrijving was van 1995 tot 1999. Proefpersonen werden geboren in endemische regio's van de staten Minas Gerais, Goias of Bahia in Brazilië en de ziekte van Chagas werd gediagnosticeerd op basis van twee positieve serumtesten, hemagglutinatie, cruzipaïne-ELISA en indirecte immunofluorescentie. Alle proefpersonen werden verwezen naar de aritmie voor risicostratificatie. Op het moment van opname had niemand een nitroderivaattherapie gekregen. De proefpersonen werden geclassificeerd op basis van de ernst van de betrokkenheid van het hart volgens de Los Andes-classificatie en verdeeld in drie groepen: klasse I - 28 proefpersonen (groep 1), klasse II - 48 proefpersonen (groep 2) en klasse III - 24 proefpersonen (groep 3). Klinische en laboratoriumgegevens werden beoordeeld tijdens een persoonlijk interview en beoordeling van medische dossiers. Bij opname bevonden alle proefpersonen zich in functionele klasse I of II van de New York Heart Association, hadden ze een normaal sinusritme en normale PR-intervallen. Uitsluitingscriteria bij de eerste opname waren: elke mate van atrioventriculair blok of niet-sinusritme, eerder gedocumenteerde acute coronaire gebeurtenissen (onstabiele angina of myocardinfarct), chronische obstructieve longziekte, reumatische hartklepaandoening, alcoholverslaving, schildklierdisfunctie of abnormale serumelektrolyten . Een loopbandstresstest en/of kransslagaderangiogram waren geïndiceerd bij geselecteerde proefpersonen om bijkomende kransslagaderziekte uit te sluiten. De voorschriften van de Wereldgezondheidsorganisatie en het Verdrag van Helsinki, herzien in Venetië (1983), werden gevolgd en alle proefpersonen gaven geïnformeerde toestemming om deel te nemen.

Klinische opvolging:

Alle onderwerpen zijn opgevolgd door hetzelfde team van artsen. Medische bezoeken zijn gepland op de poliklinieken met een interval van drie tot zes maanden. Medicijnen werden voorgeschreven naar goeddunken van de arts die de primaire evaluatie uitvoerde. Het lichaamsgewicht varieerde <2 kg tijdens de follow-up en het serumkalium varieerde van 3,5 tot 5 milli-equivalent/L. Milde systemische arteriële hypertensie (systolische arteriële druk variërend van 140 mmHg tot 155 mmHg, of diastolische arteriële druk variërend van 90 mmHg tot 105 mmHg) werd waargenomen bij 41% van de proefpersonen en ze kregen allemaal antihypertensieve medicatie (converting enzyme-remmers, diuretica, vasodilatatoren en/of bètablokkers) ter beoordeling van de arts die de primaire evaluatie heeft uitgevoerd om de bloeddruk te verlagen tot minder dan 140/90 mmHg. Allemaal regelmatig gevolgd tijdens geplande klinische bezoeken. De eindpunten zijn elders in dit register beschreven. Alle oorzaken van bijwerkingen werden vastgesteld door actief te zoeken naar familieleden en door de medische dossiers te bekijken.

Rustoppervlak 12-afleidingen ECG en gewone thoraxröntgenogram

Voor elke patiënt werden standaard rust-ECG's met 12 afleidingen opgenomen in rugligging (met gelijktijdige opname met 3 afleidingen) met een Cardimax ECAPS 12 2000-compatibele elektrocardiograaf (Nihon-Kohden Co, Tokyo, Japan). Elektrocardiografische afwijkingen werden geclassificeerd volgens standaardcriteria voor geleidingsstoornissen (intraventriculair en atrioventriculair), kameroverbelasting en abnormale Q-golven [11]. De elektrocardiografische variabelen die werden beoordeeld op sinusritme waren: maximale duur van de P-golf en PR-interval (typisch in afleiding II), QRS-complexduur (de langste ventriculaire duur in precordiale afleidingen), maximaal absoluut QRS-complex in elke precordiale afleiding, aanwezigheid van bundeltak blok en/of linker fasciculair blok, aanwezigheid van abnormale Q-golven (Q-golf, gedefinieerd als de eerste QRS-afbuiging >1 mm diep en >0,04 ms breed) en linker atriale overbelasting (P-golfduur in afleiding II >110 ms of Morris-index in V1 >4 millivolt.ms). Bij antero-septale afleidingen (V1, V2 en V3) en bij inferieure afleidingen (L2, L3 en aVF) werd de aanwezigheid van een Q-golf in twee van de drie afleidingen als abnormaal beschouwd. Een onafhankelijke waarnemer die blind was voor het onderzoek, analyseerde de elektrocardiografische gegevens die automatisch werden verkregen van elektrocardiografische apparatuur. Daaropvolgende rust-ECG's met 12 afleidingen werden bij elk klinisch bezoek opgenomen om het hartritme tijdens de follow-up te beoordelen. Op dezelfde dag werd een gewone röntgenfoto van de borst gemaakt en cardiomegalie werd gedefinieerd door een cardiothoracale ratio van meer dan 0,50.

M-modus/2D-echocardiogram

M-modus en tweedimensionale echocardiogrammen werden uitgevoerd met behulp van een Apogee CX-200-apparatuur (ATL, Bothell, Washington, VS) met een 4-megahertz breedbandtransducer. De echocardiogrammen werden geanalyseerd door een getrainde waarnemer die blind was voor het onderzoeksprotocol. De echocardiografische parameters werden beoordeeld volgens de standaardprocedures van de afdeling Echocardiografie van de afdeling Cardiologie, waarbij speciale zorg werd besteed aan het detecteren van apicale aneurysma's van de linker ventrikel. De beoordeelde echocardiografische parameters waren linker ventriculaire ejectiefractie (LVEF) berekend met de teichholz-methode, linker atriumdiameter (LAD), aanwezigheid van pulmonale arteriële hypertensie (gedefinieerd als maximale pulmonale arteriële druk > 30 mmHg, diastolische disfunctie en de aanwezigheid van een apicale aneurysma. De normale afkapwaarde voor LVEF werd gedefinieerd als >50%. Routinematige echocardiogrammen werden uitgevoerd om veranderingen in LVEF tijdens de follow-up te volgen.

24-uurs ambulante ECG-bewaking

Vierentwintig uur durende ambulante ECG-bewaking werd uitgevoerd met behulp van een driekanaals DMS-cassetterecorder en zorgvuldig geanalyseerd met behulp van het Del-Mar Avionics StrataScan-systeem (Del Mar Avionics, Irvine, Californië, VS) door een getrainde waarnemer die blind was voor de onderzoek om de aanwezigheid van ventriculaire aritmie en atrioventriculaire geleidingsstoornissen vast te stellen. Variabelen beoordeeld in het 24-uurs ambulante ECG waren: i) geïsoleerde premature supraventriculaire contracties ii) niet-aanhoudende supraventriculaire tachycardie gedefinieerd als een opeenvolging van drie of meer supraventriculaire ectopische slagen, iii) geïsoleerde premature ventriculaire contracties, en iv) ventriculaire tachycardie-episodes (gedefinieerd als: frequentie >100 bpm, QRS-duur >120 ms, drie of meer opeenvolgende ventriculaire complexen en atrium-ventriculaire dissociatie).

De standaarddeviatie van alle opeenvolgende normale interbeat-intervallen in 24 uur (24 uur SDNN) werd gebruikt om de hartslagvariabiliteit te beoordelen. Het normale afkappunt werd gedefinieerd op >=100 ms. Tijdens de follow-up werden 24-uurs ambulante ECG's uitgevoerd naar goeddunken van het oordeel van de behandelende arts om het hartritme en de aritmie te beoordelen. Een getrainde specialist die blind was voor de classificatiegroepen van Los Andes, analyseerde alle bandopnamen onmiddellijk na hun verwerving.

Signaal gemiddeld elektrocardiogram

Signaalgemiddeld elektrocardiogram (SAECG) werd gebruikt om de aanwezigheid van zowel ventriculaire late potentialen als intraventriculaire elektrische transiënten (IVET) te beoordelen.

SAECG werd verworven in sinusritme met een Predictor-IIc-apparatuur (ART Inc., Fitchburg, Massachusetts, VS) met behulp van gemodificeerde orthogonale XYZ Frank-leads en QRS-getriggerde coherente gemiddelden tot een ruisniveau van 0,3 microvolt. SAECG's werden geanalyseerd in zowel tijd- als frequentiedomeinen door een onafhankelijke waarnemer die blind was voor de informatie van de studiepatiënt. Na signaalgemiddelde ECG-acquisitie werd tijddomeinanalyse uitgevoerd op vectormagnitude (VM), met behulp van een bidirectioneel 4e orde 40 Hz tot 250 Hz banddoorlaat Butterworth-filter. De variabelen die uit VM werden geëxtraheerd, waren: duur van VM (DUR [ms]), root-mean-squared voltage van de laatste 40 ms van VM (RMS40 [microvolt]) duur van potentialen onder 40 microvolt aan het eindgedeelte van VM (LAS40 [ms ]). Vanwege de aanwezigheid van bundeltakblokkade als een veel voorkomende bevinding bij de ziekte van Chagas, werd het normale afkappunt voor DUR gedefinieerd op >150 ms.

De begin- en offsetpunten van VM begrensden het analytische gebied voor frequentiedomeinanalyse, door gebruik te maken van de spectrale turbulentieanalysebenadering. Het analytische gebied in VM werd voorbewerkt om de eerste afgeleide te extraheren, met als doel de hoogfrequente laagfrequente componenten te verwijderen. Het afgeleide signaal werd in plakjes gesneden om een ​​tijd-frequentiekaart van de spectrale vermogensdichtheid op te bouwen door de kortdurende Fourier-transformatie toe te passen. Elk gegevenssegment was beperkt tot 25 ms, met een interval van 2 ms tussen opeenvolgende segmenten om een ​​adequate tijdresolutie te verzekeren, taps toelopend door een Blackmann-Harris-venster na gemiddelde verwijdering, en met nul opgevuld tot 64 punten. Na Fourier-transformatie van een bepaald segment werd de spectrale amplitude ervan in het kwadraat gekwadrateerd om de geschatte spectrale vermogensdichtheidsfunctie te verkrijgen. Opeenvolgende schattingen van spectrale vermogensdichtheidsfuncties in het analytische gebied werden in een driedimensionale kaart bijgevoegd. De grenzen van het analytische gebied (duur tot 200 ms) werden 25 ms vóór het begin van de VM geplaatst en op een punt op het ST-segment 50 ms na de offset van de VM. In de tijdfrequentiekaart werd spectrale turbulentie bestudeerd door sequentiële spectrale schattingen te vergelijken. We berekenden de correlatiecoëfficiënt van Pearson tussen aangrenzende vermogensspectrale functieschattingen tijdens ventriculaire activering, en gebruikten de correlatiecoëfficiënten in een tijdreeks, waarvan het gemiddelde en de standaarddeviatie van de spectrale correlatie tussen segmenten (respectievelijk afgekort als MSC en SSC) werden berekend. Bovendien berekenden we de frequentie die overeenkomt met 80% van het totale gebied onder een bepaalde schatting van de spectrale functie van het vermogen, beginnend bij nul Hz, wat praktisch de rand of de grens vertegenwoordigde, en zetten we de aldus berekende randfrequentie in een tijdreeks in. Het gemiddelde en de standaarddeviatie van de elektrische transiënten (respectievelijk afgekort als MET en SET) van de randfrequentiereeksen werden geëxtraheerd. Vermogensspectrale schattingen waren beperkt tot het bereik van 0 tot 300 Hz om interferentie van hoogfrequente ruis tijdens correlatie te voorkomen. MSC en SSC werden vermenigvuldigd met 100 om berekeningen te vereenvoudigen. Normaliteitsdrempelwaarden zijn eerder gedefinieerd als MSC>94, SSC<=6, MET<=78 en The SET<=31. De aanwezigheid van intraventriculaire elektrische transiënten (IVET+) was optimaal gedefinieerd wanneer 2 van de 4 variabelen buiten het normale bereik vielen. We gebruikten de bovenstaande methode op basis van onze hypothese dat de aanwezigheid van hoogfrequente elektrische transiënten, die onderliggende elektrisch onstabiele myocardgebieden vertegenwoordigen, de vermindering van intersegmentcorrelatie zou bepalen. Evenzo zouden hoogfrequente transiënten de energie-inhoud van een spectrale schatting verhogen en de spectrale grens naar rechts verschuiven, naar een hogere frequentie.