Das signalgemittelte Elektrokardiogramm in der Langzeitnachsorge der chronischen CHagas-Krankheit – RIO de Janeiro Kohorte (SEARCH-Rio)

Zulassung:

Längsschnittliche prospektive Studie mit einer Kohorte von 100 aufeinanderfolgenden ambulanten Probanden (34 bis 74 Jahre alt; 31 Frauen) mit Chagas-Krankheit, die mindestens 10 Jahre lang in der Kardiomyopathie-Ambulanz des Universitätskrankenhauses, Rio de Janeiro, RJ, Brasilien, nachuntersucht wurden , ein tertiäres Pflegezentrum. Die Einschreibung erfolgte von 1995 bis 1999. Die Probanden wurden in endemischen Regionen der Bundesstaaten Minas Gerais, Goias oder Bahia in Brasilien geboren und die Chagas-Krankheit wurde auf der Grundlage von zwei positiven Serumtests, Hämagglutination, Cruzipain-ELISA und indirekter Immunfluoreszenz, diagnostiziert. Alle Probanden wurden zur Risikostratifizierung an die Arrhythmie verwiesen. Zum Zeitpunkt der Aufnahme hatte keiner eine Nitroderivattherapie erhalten. Die Probanden wurden gemäß der Schwere der Herzbeteiligung gemäß der Los-Andes-Klassifikation klassifiziert und in drei Gruppen eingeteilt: Klasse I – 28 Probanden (Gruppe 1), Klasse II – 48 Probanden (Gruppe 2) und Klasse III – 24 Probanden (Gruppe 3). Klinische und Labordaten wurden während eines persönlichen Interviews und der Überprüfung der Krankenakten bewertet. Bei der Aufnahme befanden sich alle Probanden in der Funktionsklasse I oder II der New York Heart Association, hatten einen normalen Sinusrhythmus und normale PR-Intervalle. Ausschlusskriterien bei der Erstaufnahme waren: jeder Grad an atrioventrikulärem Block oder Non-Sinus-Rhythmus, zuvor dokumentierte akute Koronarereignisse (instabile Angina pectoris oder Myokardinfarkt), chronisch obstruktive Lungenerkrankung, rheumatische Herzklappenerkrankung, Alkoholabhängigkeit, Schilddrüsenfunktionsstörung oder anormale Serumelektrolyte . Ein Belastungstest auf dem Laufband und/oder ein Angiogramm der Koronararterien waren bei ausgewählten Probanden indiziert, um eine begleitende koronare Herzkrankheit auszuschließen. Die in Venedig (1983) überprüften Vorschriften der Weltgesundheitsorganisation und des Helsinki-Vertrags wurden befolgt, und alle Probanden gaben ihre informierte Zustimmung zur Teilnahme.

Klinische Nachsorge:

Alle Probanden wurden von demselben Ärzteteam nachuntersucht. Arztbesuche sind in den Ambulanzen in einem Intervall von drei bis sechs Monaten geplant. Medikamente wurden nach Ermessen des Arztes verschrieben, der die Erstuntersuchung durchführte. Das Körpergewicht variierte während der Nachbeobachtung um weniger als 2 kg, und das Serumkalium variierte zwischen 3,5 und 5 Milliäquivalent/l. Leichte systemische arterielle Hypertonie (systolischer arterieller Druck zwischen 140 mmHg und 155 mmHg oder diastolischer arterieller Druck zwischen 90 mmHg und 105 mmHg) wurde bei 41 % der Studienteilnehmer beobachtet und alle erhielten blutdrucksenkende Medikamente (umwandelnde Enzymhemmer, Diuretika, Vasodilatatoren und/oder Betablocker) nach Ermessen des Arztes, der die Erstuntersuchung durchgeführt hat, um den Blutdruck auf weniger als 140/90 mmHg zu senken. Alle wurden regelmäßig bei geplanten klinischen Besuchen nachverfolgt. Die Endpunkte wurden an anderer Stelle in diesem Register beschrieben. Alle Ursachen für unerwünschte Ereignisse wurden durch aktive Suche nach Angehörigen und Durchsicht der Krankenakten ermittelt.

Ruheoberflächen-EKG mit 12 Ableitungen und Röntgenaufnahme des Brustkorbs

Für jeden Patienten wurden Standard-Ruhe-EKGs mit 12 Ableitungen in Rückenlage (mit gleichzeitiger Erfassung von 3 Ableitungen) mit einem Cardimax ECAPS 12 2000-konformen Elektrokardiographen (Nihon-Kohden Co, Tokio, Japan) aufgezeichnet. Elektrokardiographische Anomalien wurden nach Standardkriterien für Leitungsstörungen (intraventrikulär und atrioventrikulär), Kammerüberlastung und abnorme Q-Zacken klassifiziert [11]. Die für den Sinusrhythmus bewerteten elektrokardiographischen Variablen waren: maximale P-Wellendauer und PR-Intervall (typischerweise in Ableitung II), QRS-Komplexdauer (die längste ventrikuläre Dauer in präkordialen Ableitungen), maximaler absoluter QRS-Komplex in jeder präkordialen Ableitung, Vorhandensein eines Schenkels Block und/oder linksfaszikulärer Block, Vorhandensein abnormaler Q-Zacken (Q-Zacke, definiert als die erste QRS-Auslenkung > 1 mm tief und > 0,04 ms breit) und linksatriale Überlastung (P-Wellendauer in Ableitung II >110 ms oder Morris-Index in V1 >4 Millivolt.ms). In anteroseptalen Ableitungen (V1, V2 und V3) und in inferioren Ableitungen (L2, L3 und aVF) wurde das Vorhandensein von Q-Wellen in zwei von drei Ableitungen als anormal angesehen. Ein unabhängiger Beobachter, der blind für die Studie war, analysierte die elektrokardiographischen Aufzeichnungen, die automatisch von der Elektrokardiograph-Ausrüstung erhalten wurden. Nachfolgende 12-Kanal-Ruhe-EKGs wurden bei jedem klinischen Besuch aufgezeichnet, um den Herzrhythmus während der Nachsorge zu beurteilen. Am selben Tag wurde eine einfache Bruströntgenaufnahme durchgeführt und die Kardiomegalie wurde durch ein kardiothorakales Verhältnis von mehr als 0,50 definiert.

M-Modus/2-D-Echokardiogramm

M-Modus- und zweidimensionale Echokardiogramme wurden unter Verwendung eines Apogee CX-200-Geräts (ATL, Bothell, Washington, USA) mit einem 4-Megahertz-Breitbandwandler durchgeführt. Die Echokardiogramme wurden von einem geschulten Beobachter analysiert, der für das Studienprotokoll verblindet war. Echokardiographische Parameter wurden gemäß Standardverfahren der Abteilung für Echokardiographie der Abteilung für Kardiologie bewertet, wobei besondere Sorgfalt darauf verwendet wurde, linksventrikuläre apikale Aneurysmen zu erkennen. Die bewerteten echokardiographischen Parameter waren die nach der Teichholz-Methode berechnete linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF), der Durchmesser des linken Vorhofs (LAD), das Vorhandensein einer pulmonalarteriellen Hypertonie (definiert als maximaler pulmonalarterieller Druck > 30 mmHg), diastolische Dysfunktion und das Vorhandensein eines Apikals Aneurysma. Der normale Cut-off-Wert für LVEF wurde als > 50 % definiert. Routinemäßige Echokardiogramme wurden durchgeführt, um Veränderungen der LVEF während der Nachsorge zu verfolgen.

Ambulante EKG-Überwachung rund um die Uhr

Eine 24-stündige ambulante EKG-Überwachung wurde mit einem Dreikanal-DMS-Kassettenrecorder durchgeführt und sorgfältig mit dem Del-Mar Avionics StrataScan-System (Del Mar Avionics, Irvine, Kalifornien, USA) von einem geschulten Beobachter analysiert, der blind für das war Untersuchung, um das Vorhandensein von ventrikulären Arrhythmien und atrioventrikulären Überleitungsstörungen zu beurteilen. Im ambulanten 24-Stunden-EKG bewertete Variablen waren: i) isolierte supraventrikuläre Extrasystolenkontraktionen ii) nicht anhaltende supraventrikuläre Tachykardie, definiert als eine Folge von drei oder mehr supraventrikulären ektopischen Schlägen, iii) isolierte ventrikuläre Extrasystolenkontraktionen und iv) ventrikuläre Tachykardie-Episoden (definiert als: Herz Frequenz >100 bpm, QRS-Dauer >120 ms, drei oder mehr aufeinanderfolgende ventrikuläre Komplexe und atrial-ventrikuläre Dissoziation).

Die Standardabweichung aller aufeinanderfolgenden normalen Interbeat-Intervalle in 24 h (24 h SDNN) wurde verwendet, um die Herzratenvariabilität zu beurteilen. Der normale Abschaltpunkt wurde bei >=100ms definiert. Während der Nachsorge wurde nach Ermessen des behandelnden Arztes ein ambulantes 24-Stunden-EKG durchgeführt, um den Herzrhythmus und die Arrhythmie zu beurteilen. Ein ausgebildeter Spezialist, der für Los Andes-Klassifikationsgruppen blind ist, analysierte alle Tonbandaufnahmen unmittelbar nach ihrer Erfassung.

Signalgemitteltes Elektrokardiogramm

Ein signalgemitteltes Elektrokardiogramm (SAECG) wurde verwendet, um das Vorhandensein von sowohl ventrikulären Spätpotentialen als auch intraventrikulären elektrischen Transienten (IVET) zu beurteilen.

SAECG wurde im Sinusrhythmus mit einem Predictor-IIc-Gerät (ART Inc., Fitchburg, Massachusetts, USA) unter Verwendung modifizierter orthogonaler XYZ-Frank-Ableitungen und QRS-getriggerter kohärenter Mittelung bis zu einem Rauschpegel von 0,3 Mikrovolt erfasst. SAECGs wurden sowohl im Zeit- als auch im Frequenzbereich von einem unabhängigen Beobachter analysiert, der gegenüber den Studienpatienteninformationen blind war. Nach der Signaldurchschnitts-EKG-Erfassung wurde eine Zeitbereichsanalyse der Vektorgröße (VM) unter Verwendung eines bidirektionalen 4. Ordnung 40 Hz bis 250 Hz Bandpass-Butterworth-Filters durchgeführt. Die aus VM extrahierten Variablen waren: Dauer von VM (DUR [ms]), Effektivwert der Spannung der letzten 40 ms von VM (RMS40 [Mikrovolt]), Dauer von Potentialen unter 40 Mikrovolt am Anschlussteil von VM (LAS40 [ms ]). Aufgrund des Vorhandenseins eines Schenkelblocks als häufiger Befund bei der Chagas-Krankheit wurde der normale Cut-off-Punkt für DUR bei >150 ms definiert.

Die Anfangs- und Versatzpunkte von VM begrenzten den analytischen Bereich für die Frequenzbereichsanalyse unter Verwendung des Ansatzes der spektralen Turbulenzanalyse. Der analytische Bereich in VM wurde vorverarbeitet, um die erste Ableitung zu extrahieren, mit dem Ziel, die niederfrequenten Komponenten mit hoher Amplitude zu entfernen. Das abgeleitete Signal wurde in Scheiben geschnitten, um eine Leistungsspektraldichte-Zeit-Frequenz-Karte durch Anwenden der Kurzzeit-Fourier-Transformation zu erstellen. Jedes Datensegment wurde auf 25 ms begrenzt, mit einem Intervall von 2 ms zwischen aufeinanderfolgenden Segmenten, um eine angemessene Zeitauflösung sicherzustellen, durch ein Blackmann-Harris-Fenster nach der Mittelwertentfernung verjüngt und mit Nullen auf 64 Punkte aufgefüllt. Nach der Fourier-Transformation eines bestimmten Segments wurde seine spektrale Amplitude quadriert, um die geschätzte spektrale Leistungsdichtefunktion zu erhalten. Aufeinanderfolgende Abschätzungen der spektralen Leistungsdichtefunktion im analytischen Bereich wurden in einer dreidimensionalen Karte angebracht. Die Grenzen des analytischen Bereichs (bis zu 200 ms Dauer) wurden 25 ms vor dem Beginn der VM und an einem Punkt auf dem ST-Segment 50 ms nach dem Offset der VM platziert. In der Zeit-Frequenz-Karte wurde die spektrale Turbulenz untersucht, indem aufeinanderfolgende spektrale Schätzungen verglichen wurden. Wir berechneten den Pearson-Korrelationskoeffizienten zwischen benachbarten Leistungsspektralfunktionsschätzungen während der ventrikulären Aktivierung und setzten die Korrelationskoeffizienten in einer Zeitreihe ein, von der der Mittelwert und die Standardabweichung der Spektralkorrelation zwischen den Segmenten (abgekürzt als MSC bzw. SSC) berechnet wurden. Zusätzlich haben wir die Frequenz berechnet, die 80 % der Gesamtfläche unter einer bestimmten Leistungsspektralfunktionsschätzung entspricht, beginnend bei null Hz, was praktisch die Kante oder die Grenze darstellt, und die so berechnete Kantenfrequenz in einer Zeitreihe eingesetzt. Der Mittelwert und die Standardabweichung der elektrischen Transienten (abgekürzt als MET bzw. SET) der Eckfrequenzserien wurden extrahiert. Schätzungen des Leistungsspektrums wurden auf den Bereich von 0 bis 300 Hz begrenzt, um Interferenzen durch hochfrequentes Rauschen während der Korrelation zu vermeiden. MSC und SSC wurden mit 100 multipliziert, um die Berechnungen zu vereinfachen. Normalitätsschwellenwerte wurden zuvor als MSC>94, SSC<=6, MET<=78 und The SET<=31 definiert. Das Vorhandensein von intraventrikulären elektrischen Transienten (IVET+) wurde optimal definiert, wenn 2 von 4 Variablen außerhalb des Normalbereichs lagen. Wir verwendeten das obige Verfahren basierend auf unserer Hypothese, dass das Vorhandensein hochfrequenter elektrischer Transienten, die darunter liegende elektrisch instabile Myokardbereiche darstellen, die Verringerung der Korrelation zwischen den Segmenten bestimmen würde. Gleichermaßen würden hochfrequente Transienten den Energiegehalt einer Spektralschätzung erhöhen und die Spektralgrenze nach rechts zu einer höheren Frequenz verschieben.