El Electrocardiograma de Señal Promediada en el Seguimiento a Largo Plazo de la Enfermedad Crónica de Chagas - Cohorte RIO de Janeiro (SEARCH-Rio)

Admisión:

Estudio longitudinal prospectivo, con una cohorte de 100 sujetos ambulatorios consecutivos (34 a 74 años; 31 mujeres) con enfermedad de Chagas seguidos por al menos 10 años en la consulta externa de cardiomiopatía del Hospital Universitario, Rio de Janeiro, RJ, Brasil , un centro de atención terciaria. La matrícula fue de 1995 a 1999. Los sujetos nacieron en regiones endémicas de Minas Gerais, Goias o los estados de Bahía de Brasil y la enfermedad de Chagas se diagnosticó sobre la base de dos pruebas de suero positivas, hemaglutinación cruzipaína-ELISA e inmunofluorescencia indirecta. Todos los sujetos fueron remitidos a la arritmia para la estratificación del riesgo. En el momento del ingreso ninguno había recibido tratamiento con nitroderivados. Los sujetos fueron clasificados de acuerdo con la severidad del compromiso cardíaco según la clasificación de Los Andes, y divididos en tres grupos: clase I - 28 sujetos (grupo 1), clase II - 48 sujetos (grupo 2) y clase III - 24 sujetos (grupo 3). Los datos clínicos y de laboratorio se evaluaron mediante entrevista personal y revisión de historias clínicas. Al ingreso, todos los sujetos se encontraban en clase funcional I o II de la New York Heart Association, tenían ritmo sinusal normal e intervalos PR normales. Los criterios de exclusión en la inscripción inicial fueron: cualquier grado de bloqueo auriculoventricular o ritmo no sinusal, eventos coronarios agudos documentados previamente (angina inestable o infarto de miocardio), enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad cardíaca valvular reumática, adicción al alcohol, disfunción tiroidea o electrolitos séricos anormales . Se indicó una prueba de esfuerzo en cinta rodante y/o un angiograma de la arteria coronaria en sujetos seleccionados para descartar una enfermedad arterial coronaria concomitante. Se siguieron las normas de la Organización Mundial de la Salud y del Tratado de Helsinki revisadas en Venecia (1983) y todos los sujetos dieron su consentimiento informado para participar.

Seguimiento clínico:

Todos los sujetos han sido seguidos por el mismo equipo de médicos. Las visitas médicas se han programado en las clínicas ambulatorias en un intervalo de tres a seis meses. Los medicamentos se prescribieron a criterio del médico que realizó la evaluación primaria. El peso corporal varió <2 kg durante el seguimiento y el potasio sérico varió de 3,5 a 5 miliequivalentes/L. Se observó hipertensión arterial sistémica leve (presión arterial sistólica entre 140 mmHg y 155 mmHg, o presión arterial diastólica entre 90 mmHg y 105 mmHg) en el 41 % de los sujetos y todos recibieron medicación antihipertensiva (inhibidores de la enzima convertidora, diuréticos, vasodilatadores y/o bloqueadores beta) a criterio del médico que realizó la evaluación primaria para reducir los niveles de presión arterial a menos de 140/90 mmHg. Todos seguidos regularmente en las visitas clínicas programadas. Los criterios de valoración se describieron en otra parte de este registro. Todas las causas de los eventos adversos se determinaron mediante la búsqueda activa de familiares y la revisión de los registros médicos.

ECG de superficie de reposo de 12 derivaciones y radiografía simple de tórax

Para cada paciente, se registraron ECG estándar de 12 derivaciones en reposo en posición supina (con adquisición simultánea de 3 derivaciones) con un electrocardiógrafo compatible con Cardimax ECAPS 12 2000 (Nihon-Kohden Co, Tokio, Japón). Las anomalías electrocardiográficas se clasificaron de acuerdo con los criterios estándar para trastornos de la conducción (intraventricular y auriculoventricular), sobrecarga de la cámara y ondas Q anormales [11]. Las variables electrocardiográficas evaluadas en ritmo sinusal fueron: duración máxima de la onda P e intervalo PR (típicamente en la derivación II), duración del complejo QRS (la duración ventricular más larga en las derivaciones precordiales), complejo QRS absoluto máximo en cualquier derivación precordial, presencia de rama del haz bloqueo y/o bloqueo fascicular izquierdo, presencia de ondas Q anormales (onda Q, definida como la primera desviación del QRS >1 mm de profundidad y >0,04 ms de ancho) y sobrecarga de la aurícula izquierda (duración de la onda P en la derivación II >110 ms o índice de Morris en V1 >4 milivoltios.ms). En derivaciones antero-septales (V1, V2 y V3) y en derivaciones inferiores (L2, L3 y aVF) se consideró anormal la presencia de onda Q en dos de tres derivaciones. Un observador independiente ciego al estudio analizó los registros electrocardiográficos que se obtuvieron automáticamente del equipo electrocardiográfico. Se registraron ECG de reposo de 12 derivaciones posteriores en cada visita clínica para evaluar el ritmo cardíaco durante el seguimiento. El mismo día se realizó radiografía simple de tórax y se definió cardiomegalia por un índice cardiotorácico superior a 0,50.

Ecocardiograma en modo M/2-D

Se realizaron ecocardiogramas en modo M y bidimensionales con un equipo Apogee CX-200 (ATL, Bothell, Washington, EE. UU.) con un transductor de banda ancha de 4 megahercios. Los ecocardiogramas fueron analizados por un observador capacitado que desconocía el protocolo del estudio. Los parámetros ecocardiográficos se evaluaron de acuerdo con los procedimientos estándar de la Sección de Ecocardiografía del Departamento de Cardiología, con especial cuidado para detectar aneurismas apicales del ventrículo izquierdo. Los parámetros ecocardiográficos evaluados fueron fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) calculada por el método de Teichholz, diámetro auricular izquierdo (DAI), presencia de hipertensión arterial pulmonar (definida como presión arterial pulmonar máxima > 30 mmHg, disfunción diastólica y presencia de aneurisma. El valor de corte normal para la FEVI se definió como >50%. Se realizaron ecocardiogramas de rutina para realizar un seguimiento de los cambios en la FEVI durante el seguimiento.

Monitoreo ECG Ambulatorio 24h

El monitoreo ambulatorio de ECG de veinticuatro horas se realizó con una grabadora de casete DMS de tres canales y se analizó cuidadosamente con el sistema StrataScan de Del-Mar Avionics (Del Mar Avionics, Irvine, California, EE. UU.) por un observador entrenado ciego a la estudio para evaluar la presencia de arritmia ventricular y alteraciones de la conducción auriculoventricular. Las variables evaluadas en el ECG ambulatorio de 24 h fueron: i) extrasístoles supraventriculares aisladas ii) taquicardia supraventricular no sostenida definida como una secuencia de tres o más latidos ectópicos supraventriculares, iii) extrasístoles ventriculares aisladas y iv) episodios de taquicardia ventricular (definida como: frecuencia >100 lpm, duración QRS >120 ms, tres o más complejos ventriculares consecutivos y disociación aurículo-ventricular).

Se empleó la desviación estándar de todos los intervalos entre latidos normales consecutivos en 24 h (24 h SDNN) para evaluar la variabilidad de la frecuencia cardíaca. El punto de corte normal se definió en >=100ms. Durante el seguimiento se realizaron ECG ambulatorios de 24 h a criterio del médico tratante para evaluar el ritmo cardiaco y las arritmias. Un especialista capacitado ciego a los grupos de clasificación de Los Andes analizó todas las grabaciones inmediatamente después de su adquisición.

Electrocardiograma de señal promediada

Se empleó un electrocardiograma de señal promediada (SAECG) para evaluar la presencia de potenciales tardíos ventriculares y transitorios eléctricos intraventriculares (IVET).

El SAECG se adquirió en ritmo sinusal con un equipo Predictor-IIc (ART Inc., Fitchburg, Massachusetts, EE. UU.) utilizando derivaciones ortogonales Frank XYZ modificadas y promediado coherente disparado por QRS hasta el nivel de ruido de 0,3 microvoltios. Los SAECG fueron analizados en los dominios de tiempo y frecuencia por un observador independiente cegado a la información de los pacientes del estudio. Después de la adquisición de ECG promedio de señal, se llevó a cabo un análisis de dominio de tiempo en la magnitud del vector (VM), utilizando un filtro Butterworth de paso de banda bidireccional de cuarto orden de 40 Hz a 250 Hz. Las variables extraídas de VM fueron: duración de VM (DUR [ms]), voltaje cuadrático medio de los últimos 40 ms de VM (RMS40 [microvolt]) duración de potenciales por debajo de 40 microvolt en la porción terminal de VM (LAS40 [ms ]). Debido a la presencia de bloqueo de rama del haz de His como un hallazgo común en la enfermedad de Chagas, el punto de corte normal para DUR se definió en > 150 ms.

Los puntos de inicio y compensación de VM delimitaron la región analítica para el análisis del dominio de la frecuencia, utilizando el enfoque de análisis de turbulencia espectral. La región analítica en VM se preprocesó para extraer la primera derivada, con el objetivo de eliminar los componentes de baja frecuencia de gran amplitud. La señal derivada se cortó en porciones para construir un mapa de tiempo-frecuencia de densidad espectral de potencia aplicando la transformada de Fourier de tiempo corto. Cada segmento de datos se limitó a 25 ms, con un intervalo de 2 ms entre segmentos sucesivos para asegurar una resolución de tiempo adecuada, se redujo en una ventana de Blackmann-Harris después de la eliminación de la media y se rellenó con ceros a 64 puntos. Después de la transformada de Fourier de un segmento en particular, su amplitud espectral se elevó al cuadrado para obtener la función de densidad espectral de potencia estimada. Las sucesivas estimaciones de la función de densidad espectral de potencia en la región analítica se adjuntaron en un mapa tridimensional. Los límites de la región analítica (hasta 200 ms de duración) se colocaron 25 ms antes del inicio de la VM y en un punto en el segmento ST 50 ms después de la compensación de la VM. En el mapa de frecuencia de tiempo, la turbulencia espectral se estudió comparando estimaciones espectrales secuenciales. Calculamos el coeficiente de correlación de Pearson entre las estimaciones de la función espectral de potencia adyacente a lo largo de la activación ventricular y desplegamos los coeficientes de correlación en una serie temporal, de la cual se calcularon la media y la desviación estándar de la correlación espectral entre segmentos (abreviados como MSC y SSC, respectivamente). Además, calculamos la frecuencia correspondiente al 80% del área total bajo una determinada función espectral de potencia estimada, a partir de cero Hz, que prácticamente representaba el borde o la frontera, y desplegamos la frecuencia de borde, así calculada, en una serie de tiempo. Se extrajeron la media y la desviación estándar de los transitorios eléctricos (abreviados como MET y SET, respectivamente) de la serie de frecuencias de borde. Las estimaciones del espectro de potencia se limitaron al rango de 0 a 300 Hz para evitar la interferencia del ruido de alta frecuencia durante la correlación. MSC y SSC se multiplicaron por 100 para simplificar los cálculos. Los valores de umbral de normalidad se han definido previamente como MSC>94, SSC<=6, MET<=78 y The SET<=31. La presencia de transitorios eléctricos intraventriculares (IVET+) se definió de manera óptima cuando 2 de 4 variables estaban fuera del rango de normalidad. Utilizamos el método anterior basándonos en nuestra hipótesis de que la presencia de transitorios eléctricos de alta frecuencia, que representan áreas miocárdicas eléctricamente inestables subyacentes, determinaría la reducción de la correlación entre segmentos. Del mismo modo, los transitorios de alta frecuencia aumentarían el contenido de energía de una estimación espectral y desplazarían el borde espectral hacia la derecha, a una frecuencia más alta.