Det signalmedelvärde elektroardiogrammet vid långtidsuppföljning av kronisk CHagas sjukdom - RIO de Janeiro Cohort (SEARCH-Rio)

Antagning:

Longitudinell prospektiv studie, med en kohort av 100 på varandra följande öppenvårdspatienter (34 till 74 år gamla; 31 kvinnor) med Chagas sjukdom, uppföljd i minst 10 år på kardiomyopatipolikliniken vid universitetssjukhuset, Rio de Janeiro, RJ, Brasilien , ett center för tertiärvård. Inskrivningen var från 1995 till 1999. Försökspersoner föddes i endemiska regioner i Minas Gerais, Goias eller Bahia i Brasilien och Chagas sjukdom diagnostiserades på basis av två positiva serumtester, hemagglutination cruzipain-ELISA och indirekt immunofluorescens. Alla försökspersoner remitterades till arytmin för riskstratifiering. Vid tidpunkten för inläggningen hade ingen fått nitroderivatbehandling. Försökspersonerna klassificerades efter svårighetsgraden av hjärtinblandning enligt Los Andes-klassificeringen, och delade in i tre grupper: klass I - 28 försökspersoner (grupp 1), klass II - 48 försökspersoner (grupp 2) och klass III - 24 försökspersoner (grupp 1). 3). Kliniska data och laboratoriedata bedömdes under en personlig intervju och genomgång av journaler. Vid antagningen var alla försökspersoner i New York Heart Associations funktionsklass I eller II, hade normal sinusrytm och normala PR-intervall. Uteslutningskriterier vid initial inskrivning var: någon grad av atrioventrikulär blockering eller icke-sinusrytm, tidigare dokumenterade akuta kranskärlshändelser (instabil angina eller hjärtinfarkt), kronisk obstruktiv lungsjukdom, reumatisk hjärtklaffsjukdom, alkoholberoende, tyreoidea dysfunktion eller onormalt serum . Stresstest på löpband och/eller kranskärlsangiogram indikerades hos utvalda försökspersoner för att utesluta samtidig kranskärlssjukdom. Världshälsoorganisationens och Helsingforsfördragets regler som granskades i Venedig (1983) följdes och alla försökspersoner gav informerat samtycke till att delta.

Klinisk uppföljning:

Alla försökspersoner har följts upp av samma team av läkare. Läkarbesök har inplanerats på poliklinikerna med tre till sex månaders intervall. Läkemedel ordinerades efter bedömning av den läkare som utförde den primära utvärderingen. Kroppsvikten varierade <2 kg under uppföljningen, och serumkalium varierade från 3,5 till 5 milliekvivalent/L. Mild systemisk arteriell hypertension (systoliskt arteriellt tryck varierande från 140 mmHg och 155 mmHg, eller diastoliskt arteriellt tryck från 90 mmHg och 105 mmHg) observerades hos 41 % av försökspersonerna och alla fick antihypertensiv medicin (konverterande enzymdiuretika, hämmare, vasodilatorer och/eller betablockerare) efter bedömning av den läkare som utförde den primära utvärderingen för att sänka blodtrycksnivåerna till mindre än 140/90 mmHg. Alla följdes regelbundet vid schemalagda kliniska besök. Endpoints beskrevs på andra ställen i detta register. Alla orsaker till biverkningar fastställdes genom aktiv sökning av anhöriga och genomgång av journalerna.

Viloyta 12-avlednings-EKG och vanlig bröströntgenogram

För varje patient registrerades standard 12-avlednings-EKG i ryggläge (med samtidig 3-avledningsupptagning) med en Cardimax ECAPS 12 2000 kompatibel elektrokardiograf (Nihon-Kohden Co, Tokyo, Japan). Elektrokardiografiska avvikelser klassificerades enligt standardkriterier för ledningsstörningar (intraventrikulära och atrioventrikulära), kammaröverbelastning och onormala Q-vågor [11]. De elektrokardiografiska variablerna som bedömdes är sinusrytm var: maximal P-vågslängd och PR-intervall (vanligtvis i avledning II), QRS-komplexvaraktighet (den längsta ventrikulära varaktigheten i prekordiala avledningar), maximalt absolut QRS-komplex i alla prekordiella avledningar, närvaro av buntgren block och/eller vänster fascikulärt block, närvaro av onormala Q-vågor (Q-våg, definierad som den första QRS-avböjningen >1 mm djup och >0,04 ms bred) och vänster förmaksöverbelastning (P-vågslängd i ledning II >110 ms eller Morris-index i V1 >4 millivolt.ms). I antero-septala ledningar (V1, V2 och V3) och i lägre ledningar (L2, L3 och aVF) ansågs närvaron av Q-våg i två av tre avledningar vara onormal. En oberoende observatör som var blind för studien analyserade de elektrokardiografiska poster som automatiskt erhölls från elektrokardiografutrustning. Efterföljande vilo-EKG med 12 avledningar registrerades vid varje kliniskt besök för att bedöma hjärtrytmen under uppföljningen. Vanligt bröströntgenogram utfördes samma dag och kardiomegali definierades av ett kardiothoraxförhållande på mer än 0,50.

M-läge/2-D ekokardiogram

M-mode och tvådimensionella ekokardiogram utfördes med en Apogee CX-200-utrustning (ATL, Bothell, Washington, USA) med en 4-megahertz bredbandsgivare. Ekokardiogrammen analyserades av en utbildad observatör som var blind för studieprotokollet. Ekokardiografiska parametrar utvärderades enligt standardprocedurer vid sektionen för ekokardiografi vid avdelningen för kardiologi, med särskild noggrannhet vid detektering av apikala aneurysm i vänster kammare. De ekokardiografiska parametrarna som bedömdes var vänster ventrikulär ejektionsfraktion (LVEF) beräknad med teichholz-metoden, vänster förmaksdiameter (LAD), förekomst av pulmonell arteriell hypertension (definierad som maximalt pulmonellt arteriellt tryck > 30 mmHg, diastolisk dysfunktion och närvaron av en apikal aneurysm. Normalt gränsvärde för LVEF definierades som >50 %. Rutinmässiga ekokardiogram utfördes för att spåra förändringar i LVEF under uppföljningen.

Ambulatorisk EKG-övervakning 24 timmar om dygnet

Tjugofyra timmars ambulatorisk EKG-övervakning utfördes med en trekanals DMS-kassettbandspelare och analyserades noggrant med Del-Mar Avionics StrataScan System (Del Mar Avionics, Irvine, Kalifornien, USA) av en tränad observatör som var blind för studie för att bedöma förekomsten av ventrikulär arytmi och atrioventrikulära ledningsstörningar. Variabler som utvärderades i 24-timmars ambulatoriskt EKG var: i) isolerade prematura supraventrikulära sammandragningar ii) ohållbar supraventrikulär takykardi definierad som en sekvens av tre av mer supraventrikulära ektopiska slag, iii) isolerade för tidiga kammarkontraktioner och iv) kammarhjärtakykardi (definierad som en sekvens av tre supraventrikulära ektopiska slag), frekvens >100 bpm, QRS-varaktighet >120 ms, tre eller flera på varandra följande ventrikulära komplex och förmak-kammardissociation).

Standardavvikelsen för alla på varandra följande normala mellanslagsintervall under 24 timmar (24 timmar SDNN) användes för att bedöma hjärtfrekvensvariation. Normal cut-off punkt definierades till >=100ms. Under uppföljningen utfördes 24 timmars ambulant EKG efter bedömning av den behandlande läkaren för att bedöma hjärtrytm och arytmi. En utbildad specialist blind för Los Andes klassificeringsgrupper analyserade alla bandinspelningar omedelbart efter deras förvärv.

Signalmedelvärde för elektrokardiogram

Signalmedelbart elektrokardiogram (SAECG) användes för att bedöma närvaron av både ventrikulära sena potentialer och intraventrikulära elektriska transienter (IVET).

SAECG förvärvades i sinusrytm med en Predictor-IIc-utrustning (ART Inc., Fitchburg, Massachusetts, USA) med hjälp av modifierade XYZ Frank ortogonala avledningar och QRS-utlösta koherenta medelvärden upp till brusnivån 0,3 mikrovolt. SAECG analyserades i både tids- och frekvensdomäner av en oberoende observatör som var blind för patientinformationen i studien. Efter signalmedelvärde-EKG-insamling utfördes tidsdomänanalys på vektormagnitud (VM), med användning av ett dubbelriktat 4:e ordningens 40 Hz till 250 Hz bandpass Butterworth-filter. Variablerna som extraherades från VM var: varaktighet för VM (DUR [ms]), rot-medelkvadratspänning på sista 40 ms av VM (RMS40[mikrovolt]) varaktighet av potentialer under 40 mikrovolt vid terminaldelen av VM (LAS40[ms) ]). På grund av närvaron av grenblock som ett vanligt fynd vid Chagas sjukdom, definierades normal cut-off point för DUR till >150ms.

Start- och offsetpunkterna för VM avgränsade den analytiska regionen för frekvensdomänanalys, genom att använda metoden för spektral turbulensanalys. Den analytiska regionen i VM förbehandlades för att extrahera den första derivatan, i syfte att ta bort lågfrekventa komponenter med hög amplitud. Den härledda signalen skars i skivor för att bygga en effektspektraltäthetstid-frekvenskarta genom att tillämpa korttids Fourier-transformen. Varje datasegment var begränsat till 25 ms, med 2 ms intervall mellan på varandra följande segment för att säkerställa adekvat tidsupplösning, avsmalnande av ett Blackmann-Harris-fönster efter medelborttagning och nollstoppad till 64 punkter. Efter Fourier-transformation av ett visst segment kvadrerades dess spektrala amplitud för att erhålla den uppskattade effektspektrala densitetsfunktionen. Successiva uppskattningar av effektspektrala densitetsfunktioner i den analytiska regionen bifogades i en tredimensionell karta. Gränserna för den analytiska regionen (upp till 200 ms varaktighet) placerades 25 ms före starten av VM och till en punkt på ST-segmentet 50 ms efter förskjutningen av VM. I tidsfrekvenskartan studerades spektral turbulens genom att jämföra sekventiella spektraluppskattningar. Vi beräknade Pearsons korrelationskoefficient mellan intilliggande effektspektrala funktionsuppskattningar under ventrikulär aktivering och använde korrelationskoefficienterna i en tidsserie, varav medelvärdet och standardavvikelsen för den intersegmentspektrala korrelationen (förkortad som MSC och SSC, respektive) beräknades. Dessutom beräknade vi frekvensen som motsvarar 80% av den totala arean under en viss effektspektralfunktionsuppskattning, med början på noll Hz, som praktiskt taget representerade kanten eller gränsen, och distribuerade kantfrekvensen, sålunda beräknad, i en tidsserie. Medelvärdet och standardavvikelsen för de elektriska transienterna (förkortade MET respektive SET) för kantfrekvensserien extraherades. Effektspektraluppskattningar begränsades till området från 0 till 300 Hz för att undvika störningar av högfrekvent brus under korrelation. MSC och SSC multiplicerades med 100 för att förenkla beräkningar. Normalitetströskelvärden har tidigare definierats som MSC>94, SSC<=6, MET<=78 och The SET<=31. Närvaron av intraventrikulära elektriska transienter (IVET+) definierades optimalt när 2 av 4 variabler låg utanför normalitetsintervallet. Vi använde ovanstående metod baserat på vår hypotes att närvaron av högfrekventa elektriska transienter, som representerar underliggande elektriskt instabila myokardområden, skulle bestämma minskningen av intersegmentkorrelation. På samma sätt skulle högfrekventa transienter öka energiinnehållet i en spektral uppskattning och förskjuta den spektrala gränsen åt höger till en högre frekvens.