O Eletrocardiograma de Alta Resolução no Seguimento de Longo Prazo da Doença de Chagas Crônica - Coorte RIO de Janeiro (SEARCH-Rio)

Admissão:

Estudo prospectivo longitudinal, com coorte de 100 pacientes ambulatoriais consecutivos (34 a 74 anos; 31 mulheres) com doença de Chagas acompanhados por pelo menos 10 anos no ambulatório de cardiomiopatia do Hospital Universitário, Rio de Janeiro, RJ, Brasil , um centro de atendimento terciário. As inscrições foram de 1995 a 1999. Os indivíduos nasceram em regiões endêmicas dos estados de Minas Gerais, Goiás ou Bahia e a doença de Chagas foi diagnosticada com base em dois testes séricos positivos, hemaglutinação cruzipain-ELISA e imunofluorescência indireta. Todos os indivíduos foram encaminhados para a arritmia para estratificação de risco. No momento da admissão, nenhum havia recebido terapia nitroderivada. Os indivíduos foram classificados de acordo com a gravidade do envolvimento cardíaco de acordo com a classificação de Los Andes e divididos em três grupos: classe I - 28 indivíduos (grupo 1), classe II - 48 indivíduos (grupo 2) e classe III - 24 indivíduos (grupo 3). Os dados clínicos e laboratoriais foram avaliados por meio de entrevista pessoal e revisão de prontuários. Na admissão, todos os indivíduos estavam em classe funcional I ou II da New York Heart Association, tinham ritmo sinusal normal e intervalos PR normais. Os critérios de exclusão no recrutamento inicial foram: qualquer grau de bloqueio atrioventricular ou ritmo não sinusal, eventos coronarianos agudos documentados previamente (angina instável ou infarto do miocárdio), doença pulmonar obstrutiva crônica, doença cardíaca valvular reumática, dependência de álcool, disfunção tireoidiana ou eletrólitos séricos anormais . Teste de esforço em esteira e/ou angiografia da artéria coronária foram indicados em indivíduos selecionados para descartar doença arterial coronariana concomitante. Os regulamentos da Organização Mundial da Saúde e do Tratado de Helsinque revisados ​​em Veneza (1983) foram seguidos e todos os participantes forneceram consentimento informado para participar.

Acompanhamento clínico:

Todos os indivíduos foram acompanhados pela mesma equipe de médicos. As consultas médicas têm sido agendadas nos ambulatórios com intervalos de três a seis meses. As medicações foram prescritas a critério do médico que realizou a avaliação primária. O peso corporal variou <2 kg durante o acompanhamento e o potássio sérico variou de 3,5 a 5 miliequivalentes/L. Hipertensão arterial sistêmica leve (pressão arterial sistólica variando entre 140 mmHg e 155 mmHg, ou pressão arterial diastólica variando entre 90 mmHg e 105 mmHg) foi observada em 41% dos indivíduos e todos receberam medicação anti-hipertensiva (inibidores da enzima conversora, diuréticos, vasodilatadores e/ou betabloqueadores) a critério do médico que realizou a avaliação primária a fim de reduzir os níveis pressóricos para menos de 140/90 mmHg. Todos acompanhados regularmente em consultas clínicas agendadas. Os endpoints foram descritos em outro lugar neste registro. Todas as causas de eventos adversos foram verificadas por meio de busca ativa de familiares e revisão dos prontuários.

Superfície de repouso ECG de 12 derivações e radiografia de tórax simples

Para cada paciente, ECGs padrão de repouso de 12 derivações foram registrados na posição supina (com aquisição simultânea de 3 derivações) com um eletrocardiógrafo compatível com ECAPS 12 2000 da Cardimax (Nihon-Kohden Co, Tóquio, Japão). As anormalidades eletrocardiográficas foram classificadas de acordo com critérios padrão para distúrbios de condução (intraventricular e atrioventricular), sobrecarga da câmara e ondas Q anormais [11]. As variáveis ​​eletrocardiográficas avaliadas em ritmo sinusal foram: duração máxima da onda P e intervalo PR (normalmente na derivação II), duração do complexo QRS (a maior duração ventricular nas derivações precordiais), complexo QRS absoluto máximo em qualquer derivação precordial, presença de ramo bloqueio e/ou bloqueio fascicular esquerdo, presença de ondas Q anormais (onda Q, definida como a primeira deflexão do QRS > 1 mm de profundidade e > 0,04 ms de largura) e sobrecarga atrial esquerda (duração da onda P na derivação II >110 ms ou índice de Morris em V1 >4 milivolts.ms). Nas derivações ântero-septais (V1, V2 e V3) e nas derivações inferiores (L2, L3 e aVF) a presença de onda Q em duas das três derivações foi considerada anormal. Um observador independente cego para o estudo analisou os registros eletrocardiográficos que foram obtidos automaticamente do equipamento eletrocardiográfico. ECGs subsequentes de repouso de 12 derivações foram registrados em cada visita clínica para avaliar o ritmo cardíaco durante o acompanhamento. A radiografia simples de tórax foi realizada no mesmo dia e a cardiomegalia foi definida por um índice cardiotorácico superior a 0,50.

Ecocardiograma modo M/2-D

Os ecocardiogramas modo M e bidimensionais foram realizados em equipamento Apogee CX-200 (ATL, Bothell, Washington, EUA) com transdutor de banda larga de 4 megahertz. Os ecocardiogramas foram analisados ​​por um observador treinado e cego para o protocolo do estudo. Os parâmetros ecocardiográficos foram avaliados de acordo com os procedimentos padrão da Seção de Ecocardiografia do Departamento de Cardiologia, com cuidado especial para detectar aneurismas apicais do ventrículo esquerdo. Os parâmetros ecocardiográficos avaliados foram fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) calculada pelo método de teichholz, diâmetro do átrio esquerdo (DAE), presença de hipertensão arterial pulmonar (definida como pressão arterial pulmonar máxima > 30 mmHg, disfunção diastólica e presença de aneurisma. O valor de corte normal para FEVE foi definido como >50%. Ecocardiogramas de rotina foram realizados para rastrear mudanças na FEVE durante o seguimento.

Monitoramento Ambulatorial de ECG 24h

Monitoramento ECG ambulatorial de 24 horas foi realizado usando um gravador de fita cassete DMS de três canais e cuidadosamente analisado usando o Del-Mar Avionics StrataScan System (Del Mar Avionics, Irvine, Califórnia, EUA) por um observador treinado cego para o a fim de avaliar a presença de arritmia ventricular e distúrbios da condução atrioventricular. As variáveis ​​avaliadas no ECG ambulatorial de 24h foram: i) contrações supraventriculares prematuras isoladas ii) taquicardia supraventricular não sustentada definida como uma sequência de três ou mais batimentos ectópicos supraventriculares, iii) contrações ventriculares prematuras isoladas e iv) episódios de taquicardia ventricular (definida como: frequência >100 bpm, duração do QRS >120 ms, três ou mais complexos ventriculares consecutivos e dissociação átrio-ventricular).

O desvio padrão de todos os intervalos entre batimentos normais consecutivos em 24h (24h SDNN) foi empregado para avaliar a variabilidade da frequência cardíaca. O ponto de corte normal foi definido em >=100ms. Durante o acompanhamento, ECG ambulatorial de 24 horas foi realizado a critério do médico assistente para avaliar o ritmo cardíaco e a arritmia. Um especialista treinado cego para os grupos de classificação de Los Andes analisou todas as gravações imediatamente após sua aquisição.

Eletrocardiograma de alta resolução

O eletrocardiograma de alta resolução (ECGAR) foi empregado para avaliar a presença de potenciais tardios ventriculares e transientes elétricos intraventriculares (IVET).

O ECGAR foi adquirido em ritmo sinusal com um equipamento Predictor-IIc (ART Inc., Fitchburg, Massachusetts, EUA) utilizando derivações ortogonais XYZ Frank modificadas e media coerente disparada por QRS até o nível de ruído de 0,3 microvolt. Os ECGAs foram analisados ​​nos domínios do tempo e da frequência por um observador independente cego para as informações dos pacientes do estudo. Após a aquisição da média do sinal do ECG, foi realizada a análise no domínio do tempo em magnitude vetorial (VM), utilizando um filtro Butterworth passa-banda bidirecional de 4ª ordem de 40 Hz a 250 Hz. As variáveis ​​extraídas do VM foram: duração do VM (DUR [ms]), raiz quadrada da tensão média dos últimos 40ms do VM (RMS40[microvolt]) duração dos potenciais abaixo de 40 microvolt na porção terminal do VM (LAS40[ms ]). Devido à presença de bloqueio de ramo como achado comum na doença de Chagas, o ponto de corte normal para DUR foi definido em >150ms.

Os pontos de início e deslocamento de VM delimitaram a região analítica para análise no domínio da frequência, usando a abordagem de análise de turbulência espectral. A região analítica em VM foi pré-processada para extrair a primeira derivada, visando remover os componentes de alta amplitude e baixa frequência. O sinal derivado foi cortado em fatias para construir um mapa de tempo-frequência de densidade espectral de potência aplicando a transformada de Fourier de tempo curto. Cada segmento de dados foi limitado em 25 ms, com intervalo de 2 ms entre segmentos sucessivos para garantir resolução de tempo adequada, afunilado por uma janela de Blackmann-Harris após a remoção da média e preenchido com zeros para 64 pontos. Após a transformada de Fourier de um determinado segmento, sua amplitude espectral foi elevada ao quadrado para obter a função de densidade espectral de potência estimada. Sucessivas estimativas da função de densidade espectral de potência na região analítica foram anexadas em um mapa tridimensional. Os limites da região analítica (duração de até 200 ms) foram colocados 25 ms antes do início da VM e em um ponto no segmento ST 50 ms após o deslocamento da VM. No mapa de frequência temporal, a turbulência espectral foi estudada comparando estimativas espectrais sequenciais. Calculamos o coeficiente de correlação de Pearson entre estimativas de função espectral de potência adjacente ao longo da ativação ventricular e desdobramos os coeficientes de correlação em uma série temporal, da qual foram calculados a média e o desvio padrão da correlação espectral intersegmento (abreviados como MSC e SSC, respectivamente). Além disso, calculamos a frequência correspondente a 80% da área total sob uma determinada estimativa de função espectral de potência, começando em zero Hz, que representava praticamente a borda ou a borda, e desdobramos a frequência de borda, assim calculada, em uma série temporal. A média e o desvio padrão dos transientes elétricos (abreviados como MET e SET, respectivamente) da série de frequência de borda foram extraídos. As estimativas espectrais de potência foram limitadas ao intervalo de 0 a 300 Hz para evitar interferência de ruído de alta frequência durante a correlação. MSC e SSC foram multiplicados por 100 para simplificar os cálculos. Os valores limite de normalidade foram definidos anteriormente como MSC>94, SSC<=6, MET<=78 e The SET<=31. A presença de transientes elétricos intraventriculares (IVET+) foi definida de forma otimizada quando 2 de 4 variáveis ​​estavam fora da faixa de normalidade. Utilizamos o método acima com base em nossa hipótese de que a presença de transientes elétricos de alta frequência, representando áreas miocárdicas eletricamente instáveis ​​subjacentes, determinaria a redução da correlação intersegmentar. Da mesma forma, os transientes de alta frequência aumentariam o conteúdo de energia de uma estimativa espectral e o deslocamento da borda espectral para a direita, para uma frequência mais alta.