L'elettrocardiogramma mediato dal segnale nel follow-up a lungo termine della malattia cronica da CHgas - Coorte RIO de Janeiro (SEARCH-Rio)

Ammissione:

Studio prospettico longitudinale, con una coorte di 100 soggetti ambulatoriali consecutivi (da 34 a 74 anni; 31 femmine) con malattia di Chagas seguiti per almeno 10 anni presso la clinica ambulatoriale di cardiomiopatia dell'ospedale universitario, Rio de Janeiro, RJ, Brasile , un centro di cura terziario. L'iscrizione è stata dal 1995 al 1999. I soggetti sono nati nelle regioni endemiche di Minas Gerais, Goias o Bahia States del Brasile e la malattia di Chagas è stata diagnosticata sulla base di due test sierici positivi, emoagglutinazione cruzipain-ELISA e immunofluorescenza indiretta. Tutti i soggetti sono stati indirizzati all'aritmia per la stratificazione del rischio. Al momento del ricovero nessuno aveva ricevuto terapia con nitroderivati. I soggetti sono stati classificati in base alla gravità del coinvolgimento cardiaco secondo la classificazione Los Andes e divisi in tre gruppi: classe I - 28 soggetti (gruppo 1), classe II - 48 soggetti (gruppo 2) e classe III - 24 soggetti (gruppo 3). I dati clinici e di laboratorio sono stati valutati durante un colloquio personale e la revisione delle cartelle cliniche. Al momento del ricovero, tutti i soggetti erano nella classe funzionale I o II della New York Heart Association, avevano ritmo sinusale normale e intervalli PR normali. I criteri di esclusione all'arruolamento iniziale erano: qualsiasi grado di blocco atrioventricolare o ritmo non sinusale, precedenti eventi coronarici acuti documentati (angina instabile o infarto miocardico), broncopneumopatia cronica ostruttiva, cardiopatia valvolare reumatica, dipendenza da alcol, disfunzione tiroidea o elettroliti sierici anormali . Lo stress test su tapis roulant e/o l'angiografia coronarica sono stati indicati in soggetti selezionati per escludere una concomitante malattia coronarica. Sono stati seguiti i regolamenti dell'Organizzazione Mondiale della Sanità e del Trattato di Helsinki rivisti a Venezia (1983) e tutti i soggetti hanno fornito il consenso informato alla partecipazione.

Seguito clinico:

Tutti i soggetti sono stati seguiti dallo stesso team di medici. Le visite mediche sono state programmate presso gli ambulatori con un intervallo da tre a sei mesi. I farmaci sono stati prescritti a discrezione del medico che ha eseguito la valutazione primaria. Il peso corporeo variava <2 kg durante il follow-up e il potassio sierico variava da 3,5 a 5 milliequivalenti/L. Lieve ipertensione arteriosa sistemica (pressione arteriosa sistolica compresa tra 140 mmHg e 155 mmHg, o pressione arteriosa diastolica compresa tra 90 mmHg e 105 mmHg) è stata osservata nel 41% dei soggetti e tutti hanno ricevuto farmaci antipertensivi (inibitori dell'enzima di conversione, diuretici, vasodilatatori e/o beta-bloccanti) a discrezione del medico che ha effettuato la valutazione primaria al fine di ridurre i livelli pressori al di sotto di 140/90 mmHg. Tutti regolarmente seguiti alle visite cliniche programmate. Gli endpoint sono stati descritti altrove in questo registro. Tutte le cause di eventi avversi sono state accertate mediante ricerca attiva dei parenti e revisione delle cartelle cliniche.

ECG a 12 derivazioni della superficie di riposo e radiogramma del torace semplice

Per ciascun paziente, sono stati registrati ECG standard a riposo a 12 derivazioni in posizione supina (con acquisizione simultanea a 3 derivazioni) con un elettrocardiografo conforme Cardimax ECAPS 12 2000 (Nihon-Kohden Co, Tokyo, Giappone). Le anomalie elettrocardiografiche sono state classificate secondo criteri standard per disturbi della conduzione (intraventricolare e atrioventricolare), sovraccarico della camera e onde Q anormali [11]. Le variabili elettrocardiografiche valutate nel ritmo sinusale erano: durata massima dell'onda P e intervallo PR (tipicamente nella derivazione II), durata del complesso QRS (la durata ventricolare più lunga nelle derivazioni precordiali), complesso QRS assoluto massimo in qualsiasi derivazione precordiale, presenza di branca blocco e/o blocco fascicolare sinistro, presenza di onde Q anormali (onda Q, definita come la prima deflessione del QRS profonda > 1 mm e larga > 0,04 ms) e sovraccarico atriale sinistro (durata dell'onda P nella derivazione II >110 ms o indice di Morris in V1 >4 millivolt.ms). Nelle derivazioni antero-settali (V1, V2 e V3) e nelle derivazioni inferiori (L2, L3 e aVF) la presenza di onda Q in due derivazioni su tre è stata considerata anomala. Un osservatore indipendente cieco allo studio ha analizzato le registrazioni elettrocardiografiche ottenute automaticamente dall'apparecchiatura elettrocardiografica. I successivi ECG a riposo a 12 derivazioni sono stati registrati ad ogni visita clinica per valutare il ritmo cardiaco durante il follow-up. Lo stesso giorno è stato eseguito un normale radiogramma del torace e la cardiomegalia è stata definita da un rapporto cardiotoracico superiore a 0,50.

Ecocardiogramma M-mode/2-D

Gli ecocardiogrammi M-mode e bidimensionali sono stati eseguiti utilizzando un'apparecchiatura Apogee CX-200 (ATL, Bothell, Washington, USA) con un trasduttore a banda larga da 4 megahertz. Gli ecocardiogrammi sono stati analizzati da un osservatore addestrato cieco al protocollo di studio I parametri ecocardiografici sono stati valutati secondo le procedure standard della Sezione di Ecocardiografia del Dipartimento di Cardiologia, con particolare attenzione per rilevare aneurismi apicali del ventricolo sinistro. I parametri ecocardiografici valutati sono stati la frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) calcolata con il metodo Teichholz, il diametro atriale sinistro (LAD), la presenza di ipertensione arteriosa polmonare (definita come pressione arteriosa polmonare massima > 30 mmHg, disfunzione diastolica e la presenza di un aneurisma. Il valore di cut-off normale per LVEF è stato definito come >50%. Sono stati eseguiti ecocardiogrammi di routine per tenere traccia dei cambiamenti nella LVEF durante il follow-up.

Monitoraggio ECG ambulatoriale 24 ore su 24

Il monitoraggio ECG ambulatoriale di ventiquattro ore è stato eseguito utilizzando un registratore a cassetta DMS a tre canali e analizzato attentamente utilizzando il sistema StrataScan di Del-Mar Avionics (Del Mar Avionics, Irvine, California, USA) da un osservatore addestrato cieco al studio al fine di valutare la presenza di aritmie ventricolari e disturbi della conduzione atrioventricolare. Le variabili valutate nell'ECG ambulatoriale delle 24 ore erano: i) contrazioni sopraventricolari premature isolate ii) tachicardia sopraventricolare non sostenuta definita come una sequenza di tre o più battiti ectopici sopraventricolari, iii) contrazioni ventricolari premature isolate e iv) episodi di tachicardia ventricolare (definiti come: frequenza >100 bpm, durata QRS >120 ms, tre o più complessi ventricolari consecutivi e dissociazione atrio-ventricolare).

La deviazione standard di tutti gli intervalli interbeat normali consecutivi nelle 24 ore (24 ore SDNN) è stata impiegata per valutare la variabilità della frequenza cardiaca. Il punto di interruzione normale è stato definito a >=100ms. Durante il follow-up, è stato eseguito un ECG ambulatoriale delle 24 ore a discrezione del medico curante per valutare il ritmo cardiaco e l'aritmia. Uno specialista addestrato, cieco ai gruppi di classificazione di Los Andes, ha analizzato tutte le registrazioni su nastro subito dopo la loro acquisizione.

Elettrocardiogramma mediato dal segnale

L'elettrocardiogramma mediato dal segnale (SAECG) è stato impiegato per valutare la presenza sia di potenziali tardivi ventricolari che di transitori elettrici intraventricolari (IVET).

SAECG è stato acquisito in ritmo sinusale con un'apparecchiatura Predictor-IIc (ART Inc., Fitchburg, Massachusetts, USA) utilizzando derivazioni ortogonali XYZ Frank modificate e media coerente attivata da QRS fino al livello di rumore di 0, 3 microvolt. I SAECG sono stati analizzati sia nel dominio del tempo che in quello della frequenza da un osservatore indipendente accecato dalle informazioni dei pazienti dello studio. Dopo l'acquisizione dell'ECG medio del segnale, l'analisi nel dominio del tempo è stata effettuata sulla magnitudine vettoriale (VM), utilizzando un filtro Butterworth passa-banda bidirezionale del 4° ordine da 40 Hz a 250 Hz. Le variabili estratte da VM sono state: durata di VM (DUR [ms]), tensione quadratica media degli ultimi 40ms di VM (RMS40[microvolt]) durata di potenziali sotto i 40 microvolt alla porzione terminale di VM (LAS40[ms ]). A causa della presenza del blocco di branca come reperto comune nella malattia di Chagas, il punto di interruzione normale per DUR è stato definito a > 150 ms.

I punti di insorgenza e offset di VM delimitavano la regione analitica per l'analisi del dominio della frequenza, utilizzando l'approccio dell'analisi della turbolenza spettrale. La regione analitica in VM è stata preelaborata per estrarre la derivata prima, con l'obiettivo di rimuovere le componenti a bassa frequenza ad alta ampiezza. Il segnale derivato è stato tagliato a fette per costruire una mappa di densità spettrale di potenza tempo-frequenza applicando la trasformata di Fourier di breve durata. Ciascun segmento di dati era limitato a 25 ms, con un intervallo di 2 ms tra segmenti successivi per assicurare un'adeguata risoluzione temporale, rastremato da una finestra di Blackmann-Harris dopo la rimozione della media e con riempimento zero a 64 punti. Dopo la trasformata di Fourier di un particolare segmento, la sua ampiezza spettrale è stata elevata al quadrato per ottenere la funzione di densità spettrale di potenza stimata. Le successive stime della funzione di densità spettrale di potenza nella regione analitica sono state allegate in una mappa tridimensionale. I confini della regione analitica (durata fino a 200 ms) sono stati posizionati 25 ms prima dell'inizio della VM e in un punto sul segmento ST 50 ms dopo l'offset della VM. Nella mappa della frequenza temporale, la turbolenza spettrale è stata studiata confrontando le stime spettrali sequenziali. Abbiamo calcolato il coefficiente di correlazione di Pearson tra le stime della funzione spettrale di potenza adiacente durante l'attivazione ventricolare e abbiamo distribuito i coefficienti di correlazione in una serie temporale, di cui sono state calcolate la media e la deviazione standard della correlazione spettrale intersegmento (abbreviate rispettivamente come MSC e SSC). Inoltre, abbiamo calcolato la frequenza corrispondente all'80% dell'area totale sotto una particolare stima della funzione spettrale di potenza, a partire da zero Hz, che rappresentava praticamente il bordo o il confine, e distribuito la frequenza del bordo, così calcolata, in una serie temporale. Sono state estratte la media e la deviazione standard dei transitori elettrici (abbreviati rispettivamente come MET e SET) della serie delle frequenze di bordo. Le stime spettrali di potenza sono state limitate all'intervallo da 0 a 300 Hz per evitare l'interferenza del rumore ad alta frequenza durante la correlazione. MSC e SSC sono stati moltiplicati per 100 per semplificare i calcoli. I valori soglia di normalità sono stati precedentemente definiti come MSC>94, SSC<=6, MET<=78 e The SET<=31. La presenza di transitori elettrici intraventricolari (IVET+) è stata definita in modo ottimale quando 2 variabili su 4 erano al di fuori del range di normalità. Abbiamo utilizzato il suddetto metodo sulla base della nostra ipotesi che la presenza di transitori elettrici ad alta frequenza, che rappresentano aree miocardiche elettricamente instabili sottostanti, determinerebbe la riduzione della correlazione intersegmento. Allo stesso modo, i transitori ad alta frequenza aumenterebbero il contenuto energetico di una stima spettrale e sposterebbero il bordo spettrale verso destra, a una frequenza più alta.