L'électrocardiogramme à signal moyen dans le suivi à long terme de la maladie CHagas chronique - Cohorte RIO de Janeiro (SEARCH-Rio)

Admission:

Étude longitudinale prospective, avec une cohorte de 100 sujets ambulatoires consécutifs (34 à 74 ans ; 31 femmes) atteints de la maladie de Chagas suivis pendant au moins 10 ans à la clinique ambulatoire de cardiomyopathie de l'hôpital universitaire, Rio de Janeiro, RJ, Brésil , un centre de soins tertiaires. Les inscriptions se sont déroulées de 1995 à 1999. Les sujets sont nés dans des régions endémiques des États de Minas Gerais, de Goias ou de Bahia au Brésil et la maladie de Chagas a été diagnostiquée sur la base de deux tests sériques positifs, l'hémagglutination cruzipain-ELISA et l'immunofluorescence indirecte. Tous les sujets ont été référés à l'arythmie pour la stratification du risque. Au moment de l'admission, aucun n'avait reçu de traitement par dérivés nitrés. Les sujets ont été classés en fonction de la gravité de l'atteinte cardiaque selon la classification de Los Andes et divisés en trois groupes : classe I - 28 sujets (groupe 1), classe II - 48 sujets (groupe 2) et classe III - 24 sujets (groupe 3). Les données cliniques et de laboratoire ont été évaluées au cours d'un entretien personnel et d'un examen des dossiers médicaux. À l'admission, tous les sujets appartenaient à la classe fonctionnelle I ou II de la New York Heart Association, avaient un rythme sinusal normal et des intervalles PR normaux. Les critères d'exclusion lors de l'inscription initiale étaient : tout degré de bloc auriculo-ventriculaire ou de rythme non sinusal, des événements coronariens aigus documentés antérieurs (angor instable ou infarctus du myocarde), une maladie pulmonaire obstructive chronique, une cardiopathie valvulaire rhumatismale, une dépendance à l'alcool, un dysfonctionnement thyroïdien ou des électrolytes sériques anormaux . Une épreuve d'effort sur tapis roulant et/ou une angiographie de l'artère coronaire ont été indiquées chez des sujets sélectionnés pour exclure une maladie coronarienne concomitante. Les réglementations de l'Organisation mondiale de la santé et du Traité d'Helsinki examinées à Venise (1983) ont été suivies et tous les sujets ont donné leur consentement éclairé pour participer.

Suivi clinique :

Tous les sujets ont été suivis par la même équipe de médecins. Des visites médicales ont été programmées dans les cliniques externes dans un intervalle de trois à six mois. Les médicaments ont été prescrits à la discrétion du médecin qui a effectué l'évaluation primaire. Le poids corporel variait <2 kg au cours du suivi, et le potassium sérique variait de 3,5 à 5 milliéquivalents/L. Une hypertension artérielle systémique légère (pression artérielle systolique comprise entre 140 mmHg et 155 mmHg, ou pression artérielle diastolique comprise entre 90 mmHg et 105 mmHg) a été observée chez 41 % des sujets et tous ont reçu des antihypertenseurs (inhibiteurs de l'enzyme de conversion, diurétiques, vasodilatateurs et/ou bêta-bloquants) à la discrétion du médecin qui a effectué l'évaluation primaire afin de réduire les niveaux de pression artérielle à moins de 140/90 mmHg. Tous suivis régulièrement lors des visites cliniques programmées. Les critères d'évaluation ont été décrits ailleurs dans ce registre. Toutes les causes des événements indésirables ont été déterminées par la recherche active des proches et l'examen des dossiers médicaux.

Surface de repos ECG 12 dérivations et radiographie thoracique simple

Pour chaque patient, des ECG standard à 12 dérivations au repos ont été enregistrés en position couchée (avec acquisition simultanée à 3 dérivations) avec un électrocardiographe Cardimax ECAPS 12 2000 conforme (Nihon-Kohden Co, Tokyo, Japon). Les anomalies électrocardiographiques ont été classées selon les critères standard de troubles de la conduction (intraventriculaire et auriculo-ventriculaire), de surcharge de la chambre et d'ondes Q anormales [11]. Les variables électrocardiographiques évaluées en rythme sinusal étaient : la durée maximale de l'onde P et l'intervalle PR (généralement dans la dérivation II), la durée du complexe QRS (la durée ventriculaire la plus longue dans les dérivations précordiales), le complexe QRS absolu maximal dans toute dérivation précordiale, la présence d'une branche de faisceau bloc fasciculaire gauche et/ou bloc fasciculaire gauche, présence d'ondes Q anormales (onde Q, définie comme la première déviation QRS > 1 mm de profondeur et > 0,04 ms de largeur) et surcharge auriculaire gauche (durée de l'onde P dans la dérivation II >110 ms ou indice de Morris en V1 >4 millivolt.ms). Dans les dérivations antéro-septales (V1, V2 et V3) et dans les dérivations inférieures (L2, L3 et aVF), la présence d'onde Q dans deux dérivations sur trois a été considérée comme anormale. Un observateur indépendant aveugle à l'étude a analysé les enregistrements électrocardiographiques qui ont été automatiquement obtenus à partir de l'équipement électrocardiographe. Les ECG de repos à 12 dérivations suivants ont été enregistrés à chaque visite clinique afin d'évaluer le rythme cardiaque pendant le suivi. Une radiographie thoracique standard a été réalisée le même jour et la cardiomégalie a été définie par un rapport cardiothoracique supérieur à 0,50.

Échocardiogramme en mode M/2-D

Des échocardiogrammes en mode M et bidimensionnels ont été réalisés à l'aide d'un équipement Apogee CX-200 (ATL, Bothell, Washington, États-Unis) avec un transducteur à large bande de 4 mégahertz. Les échocardiogrammes ont été analysés par un observateur entraîné ignorant le protocole de l'étude. Les paramètres échocardiographiques ont été évalués selon les procédures standard de la section d'échocardiographie du département de cardiologie, avec une attention particulière pour détecter les anévrismes apicaux du ventricule gauche. Les paramètres échocardiographiques évalués étaient la fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) calculée par la méthode de Teichholz, le diamètre auriculaire gauche (LAD), la présence d'une hypertension artérielle pulmonaire (définie comme une pression artérielle pulmonaire maximale > 30 mmHg, un dysfonctionnement diastolique et la présence d'un anévrisme. La valeur seuil normale pour la FEVG a été définie comme > 50 %. Des échocardiogrammes de routine ont été effectués afin de suivre les changements de la FEVG pendant le suivi.

Surveillance ECG ambulatoire 24h/24

Une surveillance ECG ambulatoire de vingt-quatre heures a été effectuée à l'aide d'un magnétophone à cassette DMS à trois canaux et soigneusement analysée à l'aide du système Del-Mar Avionics StrataScan (Del Mar Avionics, Irvine, Californie, États-Unis) par un observateur formé aveugle à la étude afin d'évaluer la présence d'arythmie ventriculaire et de troubles de la conduction auriculo-ventriculaire. Les variables évaluées dans l'ECG ambulatoire de 24 h étaient : i) des contractions supraventriculaires prématurées isolées, ii) une tachycardie supraventriculaire non soutenue définie comme une séquence de trois ou plusieurs battements ectopiques supraventriculaires, iii) des contractions ventriculaires prématurées isolées, et iv) des épisodes de tachycardie ventriculaire (définis comme : fréquence > 100 bpm, durée du QRS > 120 ms, trois complexes ventriculaires consécutifs ou plus et dissociation auriculo-ventriculaire).

L'écart-type de tous les intervalles interbattements normaux consécutifs en 24h (24h SDNN) a été utilisé pour évaluer la variabilité de la fréquence cardiaque. Le point de coupure normal a été défini à >= 100 ms. Au cours du suivi, des ECG ambulatoires de 24h ont été réalisés à la discrétion du médecin traitant afin d'évaluer le rythme cardiaque et l'arythmie. Un spécialiste formé aveugle aux groupes de classification de Los Andes a analysé tous les enregistrements sur bande immédiatement après leur acquisition.

Électrocardiogramme moyenné sur le signal

Un électrocardiogramme à signal moyen (SAECG) a été utilisé pour évaluer la présence de potentiels tardifs ventriculaires et de transitoires électriques intraventriculaires (IVET).

Le SAECG a été acquis en rythme sinusal avec un équipement Predictor-IIc (ART Inc., Fitchburg, Massachusetts, États-Unis) utilisant des dérivations orthogonales XYZ Frank modifiées et une moyenne cohérente déclenchée par QRS jusqu'au niveau de bruit de 0,3 microvolt. Les SAECG ont été analysés dans les domaines temporel et fréquentiel par un observateur indépendant ignorant les informations des patients de l'étude. Après l'acquisition du signal ECG moyen, une analyse dans le domaine temporel a été effectuée sur la magnitude vectorielle (VM), à l'aide d'un filtre Butterworth passe-bande bidirectionnel du 4ème ordre de 40 Hz à 250 Hz. Les variables extraites de VM étaient : durée de VM (DUR [ms]), tension quadratique moyenne des 40 dernières ms de VM (RMS40[microvolt]) durée des potentiels inférieurs à 40 microvolts à la partie terminale de VM (LAS40[ms ]). En raison de la présence d'un bloc de branche comme une constatation courante dans la maladie de Chagas, le point de coupure normal pour DUR a été défini à> 150 ms.

Les points de début et de décalage de VM délimitent la région analytique pour l'analyse dans le domaine fréquentiel, en utilisant l'approche d'analyse de la turbulence spectrale. La région analytique dans VM a été prétraitée pour extraire la première dérivée, visant à éliminer les composantes basse fréquence à haute amplitude. Le signal dérivé a été découpé en tranches pour construire une carte temps-fréquence de densité spectrale de puissance en appliquant la transformée de Fourier à court terme. Chaque segment de données était limité à 25 ms, avec un intervalle de 2 ms entre les segments successifs pour assurer une résolution temporelle adéquate, effilé par une fenêtre de Blackmann-Harris après suppression de la moyenne, et complété par des zéros à 64 points. Après la transformée de Fourier d'un segment particulier, son amplitude spectrale a été mise au carré pour obtenir la fonction de densité spectrale de puissance estimée. Des estimations successives de la fonction de densité spectrale de puissance dans la région analytique ont été jointes dans une carte tridimensionnelle. Les limites de la région analytique (jusqu'à 200 ms de durée) ont été placées 25 ms avant le début de la VM et à un point sur le segment ST 50 ms après le décalage de la VM. Dans la carte temps-fréquence, la turbulence spectrale a été étudiée en comparant des estimations spectrales séquentielles. Nous avons calculé le coefficient de corrélation de Pearson entre les estimations de la fonction spectrale de puissance adjacentes tout au long de l'activation ventriculaire et déployé les coefficients de corrélation dans une série chronologique, dont la moyenne et l'écart type de la corrélation spectrale intersegment (abrégés respectivement en MSC et SSC) ont été calculés. De plus, nous avons calculé la fréquence correspondant à 80 % de la surface totale sous une estimation particulière de la fonction spectrale de puissance, en commençant à zéro Hz, qui représentait pratiquement le bord ou la frontière, et déployé la fréquence de bord, ainsi calculée, dans une série temporelle. La moyenne et l'écart type des transitoires électriques (abrégés en MET et SET, respectivement) de la série de fréquences de bord ont été extraits. Les estimations spectrales de puissance ont été limitées à la plage de 0 à 300 Hz afin d'éviter les interférences de bruit à haute fréquence pendant la corrélation. MSC et SSC ont été multipliés par 100 pour simplifier les calculs. Les valeurs de seuil de normalité ont été définies précédemment comme MSC>94, SSC<=6, MET<=78 et The SET<=31. La présence de transitoires électriques intraventriculaires (IVET+) a été définie de manière optimale lorsque 2 variables sur 4 étaient en dehors de la plage de normalité. Nous avons utilisé la méthode ci-dessus sur la base de notre hypothèse selon laquelle la présence de transitoires électriques à haute fréquence, représentant des zones myocardiques électriquement instables sous-jacentes, déterminerait la réduction de la corrélation entre les segments. De même, les transitoires à haute fréquence augmenteraient le contenu énergétique d'une estimation spectrale et décaleraient la frontière spectrale vers la droite, vers une fréquence plus élevée.