Pilotní studie intraarest terapeutické hypotermie u pacientů trpících netraumatickou mimonemocniční srdeční zástavou

Terapeutická hypotermie zlepšuje mortalitu a funkční neurologické výsledky u pacientů resuscitovaných z bezpulzové ventrikulární tachykardie a fibrilace (VT/VF), přičemž několik studií ověřuje bezpečnost přednemocniční indukce po úspěšné (obnovení spontánní cirkulace) ROSC rychlou infuzí 2 litrů 4ºC nitrožilní tekutiny. Optimální načasování pro vyvolání hypotermie však zůstává nejisté. Časné studie prokázaly účinnost terapeutické hypotermie navzdory zpožděním 4 až 8 hodin od doby ROSC do zahájení chlazení. Poresuscitační reperfuzní poškození se rychle vyvíjí a mělo se za to, že je nejlépe zmírnit indukcí hypotermie bezprostředně po návratu spontánní cirkulace (ROSC). To bylo podpořeno údaji na zvířatech, které prokázaly, že zlepšený neurologický výsledek byl spojen se zkrácením doby do dosažení cílové teploty po ROSC. Nedávno byla tato hypotéza zpochybněna 2 klinickými studiemi, které naznačovaly, že doba do zahájení ochlazování nebyla spojena se zlepšeným neurologickým výsledkem při propuštění.

Časné terapeutické ochlazení může mít i další přínos. Údaje na zvířatech naznačují, že intra-arrest indukce terapeutické hypotermie (IATH) zlepšuje míru ROSC ze srdeční zástavy. To je potvrzeno zprávou popisující působivě vysokou míru ROSC 60,9 % mezi pacienty užívajícími IATH. To byla vyšší frekvence ROSC než u podobných skupin pacientů. Bylo prokázáno, že mírná hypotermie má stabilizační účinek na myokard a snižuje rychlost refibrilace po ROSC. Bylo také prokázáno, že mírná hypotermie prodlužuje ventrikulární refrakternost a repolarizaci, což možná usnadňuje elektrickou defibrilaci zpomalením repolarizačních iontových proudů.

Nedávno jsme provedli retrospektivní observační studii, která prokázala souvislost mezi podáváním IATH a ROSC.22 Zjistili jsme, že pravděpodobnost ROSC s IATH byla 2,4 (95% CI 1,41-4,24) čas vyšší v podskupině pacientů, kteří dostali > 700 ml 4º C normálního fyziologického roztoku ve srovnání s těmi, kteří nedostali IATH. Naše studie postrádala dostatečnou sílu k prokázání rozdílu v přežití do přijetí nebo propuštění; zaznamenali jsme však trendy ke zlepšení přežití. Současné intra-arrest léčby nedosahují vyšší míry ROSC než v naší studii s IATH. Tyto asociace byly zaznamenány u všech rytmů, včetně asystolie a bezpulzové elektrické aktivity.

Rychlé získání ROSC s výsledným zkrácením doby strávené v cirkulaci s nízkým nebo žádným průtokem by mělo zjevné následné účinky jak na nemocniční mortalitu, tak na neurologické funkce, nezávisle na účinku mírné hypotermie v pozádržném zánětlivém stavu. Překvapivě byly tyto souvislosti pozorovány dokonce i u objemů tekutin, které byly příliš nízké na to, aby změnily tělesnou teplotu, což naznačuje, že přínosy terapeutické hypotermie na myokard mohou být možné i při relativně nízkých objemech tekutin.