Een pilootstudie van therapeutische hypothermie tijdens een arrestatie bij patiënten die lijden aan een niet-traumatische hartstilstand buiten het ziekenhuis

Therapeutische hypothermie verbetert de mortaliteit en functionele neurologische resultaten bij patiënten die zijn gereanimeerd uit polsloze ventriculaire tachycardie en fibrillatie (VT/VF), met verschillende onderzoeken die de veiligheid valideren van preklinische inductie na succesvolle (terugkeer van spontane circulatie) ROSC door de snelle infusie van 2 liter 4ºC intraveneuze vloeistoffen. De optimale timing voor het induceren van hypothermie blijft echter onzeker. Vroege onderzoeken toonden de werkzaamheid van therapeutische hypothermie aan ondanks vertragingen van 4 tot 8 uur vanaf het moment van ROSC tot het begin van koeling. De reperfusieschade na de reanimatie evolueert snel en werd verondersteld het beste te worden verzwakt door hypothermie-inductie onmiddellijk na terugkeer van de spontane circulatie (ROSC). Dit werd ondersteund door diergegevens die aantoonden dat een verbeterd neurologisch resultaat geassocieerd was met een kortere tijd tot de doeltemperatuur na ROSC. Meer recentelijk is deze hypothese in twijfel getrokken door 2 klinische onderzoeken die suggereerden dat de tijd tot het begin van de koeling niet geassocieerd was met een verbeterd neurologisch resultaat bij ontslag.

Er kan nog een ander voordeel zijn aan vroege therapeutische afkoeling. Diergegevens suggereren dat intra-arrestatie-inductie van therapeutische hypothermie (IATH) de percentages van ROSC door hartstilstand verbetert. Dit wordt bevestigd door een rapport dat een indrukwekkend hoog ROSC-percentage beschrijft van 60,9% bij patiënten die IATH kregen. Dit was een hogere frequentie van ROSC dan gerapporteerd in vergelijkbare patiëntengroepen. Het is aangetoond dat milde hypothermie een stabiliserend effect heeft op het myocardium, waardoor de refibrillatiesnelheid na ROSC afneemt. Er is ook aangetoond dat milde hypothermie de ventriculaire ongevoeligheid en repolarisatie verlengt, waardoor mogelijk elektrische defibrillatie wordt vergemakkelijkt door repolarisatie-ionenstromen te vertragen.

Onlangs hebben we een retrospectieve observationele studie uitgevoerd die een verband aantoonde tussen de toediening van IATH en ROSC.22 We vonden dat de waarschijnlijkheid van ROSC met IATH 2,4 was (95% BI 1,41-4,24) tijd hoger in de subgroep van patiënten die > 700 ml normale zoutoplossing van 4°C kregen in vergelijking met degenen die geen IATH kregen. Ons onderzoek had onvoldoende power om een ​​verschil in overleving tot opname of ontslag aan te tonen; we merkten echter trends op in de richting van verbeterde overleving. De huidige intra-arrestatiebehandelingen leveren geen ROSC-percentages op die hoger zijn dan die in ons onderzoek met IATH. Deze associaties werden opgemerkt in alle ritmes, inclusief asystolie en polsloze elektrische activiteit.

Het snel verkrijgen van ROSC met de resulterende afname van de tijd doorgebracht in een lage of geen stroomcirculatie zou duidelijke stroomafwaartse effecten hebben op zowel ziekenhuismortaliteit als neurologische functie, onafhankelijk van het effect van milde hypothermie in de ontstekingstoestand na arrestatie. Verrassend genoeg werden deze associaties zelfs gezien bij vloeistofvolumes die te laag waren om de kerntemperatuur van het lichaam te veranderen, wat suggereert dat de voordelen van therapeutische hypothermie op het myocard zelfs mogelijk zijn bij relatief lage vloeistofvolumes.