En pilotstudie av intra-arrest terapeutisk hypotermi hos patienter som lider av icke-traumatisk hjärtstillestånd utanför sjukhus

Terapeutisk hypotermi förbättrar mortalitet och funktionella neurologiska utfall hos patienter som återupplivats från pulslös ventrikulär takykardi och flimmer (VT/VF), med flera studier som validerar säkerheten för prehospital induktion efter framgångsrik (återgång av spontan cirkulation) ROSC genom snabb infusion av 2 ºC liter 4ºC intravenösa vätskor. Den optimala tidpunkten för att inducera hypotermi är dock fortfarande osäker. Tidiga studier visade effekten av terapeutisk hypotermi trots förseningar på 4 till 8 timmar från tidpunkten för ROSC till start av kylning. Reperfusionsskadan efter återupplivning utvecklas snabbt och ansågs vara bäst dämpad av hypotermiinduktion omedelbart efter återgång av spontan cirkulation (ROSC). Detta stöddes av djurdata som visade att förbättrat neurologiskt resultat var associerat med minskad tid till måltemperatur efter ROSC. På senare tid har denna hypotes ifrågasatts av 2 kliniska prövningar som antydde att tiden till initiering av kylning inte var associerad med förbättrat neurologiskt resultat vid utskrivning.

Det kan finnas ytterligare en fördel med tidig terapeutisk kylning. Djurdata tyder på att intra-arrest induktion av terapeutisk hypotermi (IATH) förbättrar frekvensen av ROSC från hjärtstillestånd. Detta bekräftas av en rapport som beskriver en imponerande hög ROSC-frekvens på 60,9 % bland patienter som får IATH. Detta var en högre frekvens av ROSC än vad som rapporterats i liknande patientgrupper. Det har visats att mild hypotermi utövar en stabiliserande effekt på myokardiet, vilket minskar hastigheten för återbränning efter ROSC. Mild hypotermi har också visat sig förlänga ventrikulär refraktäritet och repolarisering, vilket möjligen underlättar elektrisk defibrillering genom att bromsa repolarisationsjonströmmar.

Nyligen genomförde vi en retrospektiv observationsstudie som visade ett samband mellan administrering av IATH och ROSC.22 Vi fann att sannolikheten för ROSC med IATH var 2,4 (95 % KI 1,41-4,24) tid högre i undergruppen av patienter som fick > 700 ml 4°C normal koksaltlösning jämfört med de som inte fick IATH. Vår studie saknade tillräcklig kraft för att visa en skillnad i överlevnad till intagning eller utskrivning; vi noterade dock trender mot förbättrad överlevnad. Aktuella intra-arrest-behandlingar ger inte högre ROSC-frekvenser än de som sågs i vår studie med IATH. Dessa associationer noterades i alla rytmer, inklusive asystoli och pulslös elektrisk aktivitet.

Att erhålla ROSC snabbt med den resulterande minskningen av tiden i en cirkulation med lågt eller inget flöde skulle ha uppenbara effekter nedströms på både sjukhusmortalitet och neurologisk funktion, oberoende av effekten av mild hypotermi i det inflammatoriska tillståndet efter arresteringen. Överraskande nog sågs dessa samband även med vätskevolymer som var för låga för att ändra kärnkroppstemperaturen, vilket tyder på att fördelarna med terapeutisk hypotermi på myokardiet kan vara möjliga även vid relativt låga vätskevolymer.