En pilotstudie av intra-arrest terapeutisk hypotermi hos pasienter som lider av ikke-traumatisk hjertestans utenfor sykehus

Terapeutisk hypotermi forbedrer dødelighet og funksjonelle nevrologiske utfall hos pasienter gjenopplivet fra pulsløs ventrikkeltakykardi og fibrillering (VT/VF), med flere studier som validerer sikkerheten ved prehospital induksjon etter vellykket (tilbakekomst av spontan sirkulasjon) ROSC ved rask infusjon av 2 ºC liter intravenøse væsker. Det optimale tidspunktet for å indusere hypotermi er imidlertid fortsatt usikkert. Tidlige studier viste effekten av terapeutisk hypotermi til tross for forsinkelser på 4 til 8 timer fra tidspunktet for ROSC til start av avkjøling. Reperfusjonsskaden etter gjenopplivning utvikler seg raskt og ble antatt å være best dempet av hypotermi-induksjon umiddelbart etter retur av spontan sirkulasjon (ROSC). Dette ble støttet av dyredata som viste at forbedret nevrologisk utfall var assosiert med redusert tid til måltemperatur etter ROSC. Nylig har denne hypotesen blitt stilt spørsmål ved 2 kliniske studier som antydet at tid til initiering av avkjøling ikke var assosiert med forbedret nevrologisk utfall ved utskrivning.

Det kan være en annen fordel med tidlig terapeutisk avkjøling. Dyredata tyder på at intra-arrest induksjon av terapeutisk hypotermi (IATH) forbedrer frekvensen av ROSC fra hjertestans. Dette bekreftes av en rapport som beskriver en imponerende høy ROSC-rate på 60,9 % blant pasienter som får IATH. Dette var en høyere frekvens av ROSC enn rapportert i lignende pasientgrupper. Det har blitt demonstrert at mild hypotermi utøver en stabiliserende effekt på myokardiet, og reduserer hastigheten på refirillering etter ROSC. Mild hypotermi har også vist seg å forlenge ventrikulær refraktoritet og repolarisering, muligens letter elektrisk defibrillering ved å bremse repolarisasjonsionestrømmer.

Nylig gjennomførte vi en retrospektiv observasjonsstudie som viste en sammenheng mellom administrasjonen av IATH og ROSC.22 Vi fant at sannsynligheten for ROSC med IATH var 2,4 (95 % KI 1,41-4,24) tid høyere i undergruppen av pasienter som fikk > 700 ml 4ºC normalt saltvann sammenlignet med de som ikke fikk IATH. Vår studie manglet tilstrekkelig kraft til å demonstrere en forskjell i overlevelse til innleggelse eller utskrivning; vi noterte imidlertid trender mot forbedret overlevelse. Nåværende intra-arrestbehandlinger oppnår ikke ROSC-rater høyere enn de som er sett i vår studie med IATH. Disse assosiasjonene ble notert i alle rytmer, inkludert asystoli og pulsløs elektrisk aktivitet.

Å oppnå ROSC raskt med den resulterende reduksjonen i tid brukt i en sirkulasjon med lav eller ingen strømning vil ha åpenbare nedstrømseffekter på både sykehusdødelighet og nevrologisk funksjon, uavhengig av effekten av mild hypotermi i den inflammatoriske tilstanden etter arrestasjonen. Overraskende nok ble disse assosiasjonene sett selv med væskevolumer som var for lave til å endre kjernekroppstemperatur, noe som tyder på at fordelene med terapeutisk hypotermi på myokard kan være mulig selv ved relativt lave væskevolum.