Prospektivní, randomizovaná studie hodnotící účinek biliárního stentingu na EAU-FNA u pacientů s podezřením na maligní biliární obstrukci

Pacienti, kteří mají obstrukční žloutenku v důsledku maligní striktury, často podstupují řadu testů pro diagnostiku, možnosti léčby a prognózu. Endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP) se často provádí s umístěním biliárního stentu pro úlevu od symptomů, stejně jako kartáčování pro cytologii. Endoskopický ultrazvuk se provádí také pro aspiraci jemnou jehlou (FNA) slinivky břišní, která pomáhá při diagnostice. Protože však EUS není v mnoha centrech k dispozici, pacienti často před odesláním k EUS podstupují počáteční proceduru ERCP se zavedením stentu (který je běžněji dostupný). Bylo hlášeno, že biliární stenty mohou rušit vizualizaci EUS v důsledku zánětu, akustického stínu a pneumobilie, což může snížit přesnost diagnózy.1 Cytologický výtěžek z postupu EUS s FNA může být také ohrožen u pacientů s biliárním stentem. Diagnostika a možnosti léčby tak mohou být opožděny. Jedna retrospektivní studie na 65 subjektech prokázala významný rozdíl v počtu správně stadiovaných karcinomů hlavy pankreatu (hlavně stadia T) u pacientů bez stentů oproti pacientům se biliárním stentem (85 % vs. 47 %).2 Druhá retrospektivní studie dospěla k závěru, že tkáňová diagnóza není ovlivněna u pacientů se stenty umístěnými déle než 24 hodin před EUS; nicméně u pacientů se stenty umístěnými těsně před EUS (méně než 24 hodin) bylo pravděpodobnější, že budou mít neurčité výsledky.1 Přestože jsou zjištění sugestivní, studie jsou omezeny svým retrospektivním designem a tyto otázky nebyly dosud řešeny v prospektivní studii.

Oba postupy vyžadují anestezii, a pokud jsou prováděny postupně ve stejném prostředí, doba anestezie se prodlužuje. To je pro pacienta znepokojivé, protože komplikace se mohou teoreticky zvyšovat s prodlouženou anestezií. Retrospektivní revize v terciárním referenčním centru však ukázala, že kombinace EUS a ERCP nepřinesla míru komplikací vyšší než u dílčích postupů.3

Na našem pracovišti je současnou praxí postupné provádění EUS i ERCP ve stejném prostředí u pacientů s podezřením na maligní biliární obstrukci. Obvykle se nejprve provádí EUS-FNA a poté ERCP.

Hypotéza Předpokládáme, že provedení ERCP se biliárním stentováním bezprostředně před EUS-FNA sníží diagnostickou výtěžnost EUS-FNA a sníží schopnost EUS přesně určit stádium nádorů pankreatu. Naopak provedení EUS-FNA před ERCP prodlouží dobu kanylace žluči a zvýší úspěšnost.

Cíle této studie jsou následující:

1. Stanovte diagnostický výtěžek EUS-FNA (pro diagnostiku rakoviny versus benigní proces), když se provádí buď bezprostředně před nebo po ERCP se stentováním žlučových cest (primární výsledek)
2. Určete schopnost EUS přesně určit pankreatické masy (T a N staging), když se provádí buď bezprostředně před nebo po ERCP s biliárním stentováním (sekundární výsledek) ve srovnání se zlatým standardem chirurgické patologie po resekci nebo ve srovnání s nálezy CT (v ti pacienti, kteří nejsou kandidáty chirurgického zákroku)
3. Určete dobu biliární kanylace (dobu, kterou trvá úspěšné zavedení drátu do společného žlučovodu od začátku výkonu) a úspěšnost umístění biliárního stentu během ERCP, pokud se provádí buď bezprostředně před nebo po EUS-FNA (sekundární výsledek )