Une étude prospective randomisée évaluant l'effet du stenting biliaire sur l'EAU-FNA chez les patients suspectés d'obstruction biliaire maligne

Les patients qui présentent un ictère obstructif dû à une sténose maligne subissent souvent une batterie de tests pour le diagnostic, les options de traitement et le pronostic. Une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est souvent réalisée avec mise en place d'un stent biliaire pour le soulagement des symptômes ainsi que des brossages pour la cytologie. Une échographie endoscopique est également réalisée pour l'aspiration à l'aiguille fine (FNA) du pancréas afin d'aider au diagnostic. Cependant, étant donné que l'EUS n'est pas disponible dans de nombreux centres, les patients subissent souvent une première procédure de CPRE avec mise en place d'un stent (qui est plus largement disponible) avant d'être référés pour l'EUS. Il a été rapporté que les stents biliaires peuvent perturber la visualisation EUS en raison de l'inflammation, de l'occultation acoustique et de la pneumopathie, ce qui peut réduire la précision du diagnostic.1 Le rendement cytologique de la procédure EUS avec FNA peut également être compromis chez les patients porteurs de stents biliaires. En tant que tel, les options de diagnostic et de traitement peuvent être retardées. Une étude rétrospective de 65 sujets a montré une différence significative dans le nombre de cancers de la tête du pancréas correctement stadifiés (principalement au stade T) chez les patients sans stent par rapport à ceux avec des stents biliaires (85 % contre 47 %).2 Une deuxième étude rétrospective a conclu que le diagnostic tissulaire n'est pas influencé chez les patients avec des stents placés plus de 24 heures avant l'EUS ; cependant, les patients avec des stents placés juste avant l'EUS (moins de 24 heures) étaient plus susceptibles d'avoir des résultats indéterminés.1 Bien que les résultats soient suggestifs, les études sont limitées par leur conception rétrospective et ces questions n'ont pas encore été abordées dans une étude prospective.

Les deux procédures nécessitent une anesthésie, et lorsqu'elles sont effectuées séquentiellement dans le même cadre, la durée de l'anesthésie est prolongée. Ceci est préoccupant pour le patient car les complications peuvent théoriquement augmenter avec une anesthésie prolongée. Cependant, une étude rétrospective dans un centre de référence tertiaire a montré que l'EUS et la CPRE combinés n'entraînaient pas un taux de complications supérieur à celui des procédures composantes.3

Dans notre établissement, la pratique actuelle consiste à effectuer séquentiellement l'EUS et la CPRE dans le même contexte pour les patients suspectés d'obstruction biliaire maligne. En règle générale, l'EUS-FNA est effectuée en premier, suivie de la CPRE.

Hypothèse Nous émettons l'hypothèse que la réalisation d'une CPRE avec stenting biliaire immédiatement avant l'EUS-FNA réduira le rendement diagnostique de l'EUS-FNA et diminuera la capacité de l'EUS à stadifier avec précision les tumeurs du pancréas. Inversement, la réalisation d'EUS-FNA avant la CPRE augmentera le temps de canulation biliaire et augmentera le taux de réussite.

Les objectifs de cette étude sont les suivants :

1. Déterminer le rendement diagnostique de l'EUS-FNA (pour le diagnostic du cancer par rapport au processus bénin) lorsqu'il est effectué immédiatement avant ou après la CPRE avec stenting biliaire (résultat principal)
2. Déterminer la capacité de l'EUS à stadifier avec précision les masses pancréatiques (stadification T et N) lorsqu'elle est effectuée immédiatement avant ou après la CPRE avec stenting biliaire (résultat secondaire) par rapport à l'étalon-or de la pathologie chirurgicale après résection ou par rapport aux résultats de la TDM (en les patients qui ne sont pas des candidats chirurgicaux)
3. Déterminer le temps de canulation biliaire (le temps qu'il faut pour passer avec succès un fil dans le canal cholédoque depuis le début de la procédure) et le taux de réussite de la mise en place d'un stent biliaire pendant la CPRE lorsqu'il est effectué immédiatement avant ou après EUS-FNA (résultat secondaire )