Účinky srdeční rehabilitace na riziko kardiovaskulárních onemocnění u pacientů s revmatoidní artritidou

Revmatoidní artritida (RA) je chronické zánětlivé onemocnění, které postihuje přibližně 1 % všech Kanaďanů. RA je spojena se zvýšenou úmrtností, sníženou očekávanou délkou života a zvýšenou nemocností, což lze přičíst především zvýšenému riziku kardiovaskulárních onemocnění (CVD). Tradiční rizikové faktory (např. dyslipidémie, hypertenze, fyzická inaktivita atd.) částečně přispívají ke zvýšenému riziku KVO u jedinců s RA. Zdá se však, že vyšší výskyt KVO u RA je nezávislý na vlivu tradičních KVO rizikových faktorů. Ke zvýšenému riziku KVO u pacientů s RA přispívají i netradiční rizikové faktory, jako je zánět. Ve skutečnosti, když jsou tradiční rizikové faktory KVO a komorbidity kontrolovány u lidí s RA, markery systémového zánětu poskytují významné dodatečné riziko KV úmrtí. To naznačuje, že systémový zánět významně přispívá ke zvýšenému riziku KVO u jedinců s RA. Existuje tedy okamžitá potřeba vyvinout intervenční strategie ke snížení rizika KVO zprostředkovaného zánětem u populace s RA.

Jednou z možných intervencí, která by mohla být použita ke snížení rizika KVO u pacientů s RA, je cvičení. Cvičení může modifikovat jak tradiční (např. dyslipidémie) a netradiční (např. zánět) rizikové faktory pro snížení rizika KVO. U pacientů s onemocněním srdce doporučují klinické pokyny pravidelné cvičení. Za tímto účelem jsou pacienti odesíláni do programů srdeční rehabilitace (CR), kde cvičení představuje základní kámen programu. Cílem těchto programů je upravit rizikové faktory KVO, zlepšit fyzickou kapacitu a snížit riziko KVO. Programy CR tak mohou nabídnout vhodnou terapeutickou intervenci, která pomůže snížit riziko KVO u pacientů s RA. Pacienti s RA jsou však zřídka odesíláni do CR navzdory jejich zvýšenému riziku KVO. Účinky CR na zánět a riziko KVO u pacientů s RA tedy zůstávají nejasné.

Účelem této studie je prozkoumat účinky 12týdenního cvičebního programu srdeční rehabilitace na systémový zánět a riziko KVO u jedinců s RA. Specifické cíle studie jsou: 1) zjistit, zda je pro pacienty s RA proveditelné absolvovat 12týdenní vysoce intenzivní cvičební program CR, 2) zkoumat účinky 12týdenního standardizovaného cvičebního programu CR na systémové markery zánětu u jedinců s RA, 3) prozkoumat účinky 12týdenního standardizovaného cvičebního programu CR na riziko KVO u jedinců s RA a 4) charakterizovat účinky 12týdenního standardizovaného cvičebního programu CR na závažnost RA pacienta a jejich funkční schopnosti.

Tato studie má být pilotní studií, která pomůže poskytnout náhled na terapeutické účinky CR na zánět a riziko KVO u pacientů s RA. Na základě výsledků této předběžné práce bude vypracována rozsáhlejší studie, která bude hodnotit účinky intenzity cvičení na kardiovaskulární riziko u pacientů se zánětlivým onemocněním a také účinky cvičení na rozhodování o farmakologické intervenci (např. léčba statiny) v této populaci.

Metody:

Design studie: Tato pilotní studie je randomizovaná kontrolovaná studie. Subjekty budou náhodně rozděleny do jedné ze dvou skupin: 1) kontrolní (CON) nebo 2) CR program s vysokou intenzitou cvičení (CRH). Výsledky budou hodnoceny na začátku (týden 0) a po intervenci (týden 13). Primární opatření zahrnují riziko KVO, úrovně systémového zánětu a závažnost RA. Sekundární měřítka zahrnují hmotnost, obvod pasu, klidovou srdeční frekvenci, klidový krevní tlak (BP), lipidový profil, glykémii nalačno, aerobní zdatnost, úroveň fyzické aktivity (PA), funkční schopnosti, užívání tabáku a konzumaci alkoholu.

Screening pacientů: Pokud jedinec souhlasí s účastí ve studii, bude dotázán, zda pravidelně užívá tabák a zda je diabetik, nechá si změřit krevní tlak a poslat na rutinní vyšetření krve. Budou provedeny krevní testy ke stanovení lipidového profilu pacienta (celkový cholesterol, cholesterol lipoproteinů s nízkou hustotou, cholesterol s lipoproteiny s vysokou hustotou a triglyceridy). TK pacienta, odpovědi na výše uvedené otázky (např. tabák, diabetes) a výsledky jejich lipidového profilu budou použity k výpočtu Framinghamského rizikového skóre pacienta, které odhaduje 10leté KV riziko pacienta.

Kritéria pro zařazení: Pouze ti pacienti, kteří 1) jsou ve věku 20 let nebo starší, 2) mají RA splňující kritéria American College of Rheumatology, 3) nemají žádné nebo více oteklých kloubů, 4) dostávají stabilní farmakoterapii (definovanou jako delší než 3 měsíce nezměněných antirevmatik a déle než 1 měsíc nezměněných nesteroidních protizánětlivých léků), 5) mají střední riziko KVO, jak je identifikováno Framinghamským rizikovým skóre, 6) jsou schopni chodit na běžeckém pásu nebo jezdit na kole na stacionárním kole po dobu 15 minut a 7) jsou schopni zúčastnit se programu Community Cardiovascular Hearts in Motion (konaného v regionálním magistrátu Halifaxu), budou požádáni o účast ve studii. Všichni pacienti, kteří splňují kritéria pro zařazení, ale jsou 1) známí tím, že mají onemocnění koronárních, mozkových nebo periferních tepen, 2) užívají statiny nebo 3) mají jednu nebo více artroplastik nosných kloubů, nebudou způsobilí k účasti ve studii. .

Velikost vzorku: Studie přijme 60 účastníků, 30 CON a 30 CRH.

Měření výsledku: Proměnné týkající se RA, CVD a PA budou měřeny u všech subjektů (CON, CRH) ve dvou různých časových bodech během studie. Konkrétně budou subjekty hodnoceny na začátku (týden 0) a poté budou znovu posouzeny po 12týdenní intervenci (13. týden). Hodnocení po zásahu CR bude provedeno 72 hodin po dokončení posledního cvičení. Proměnné, které budou měřeny v týdnu 0 a týdnu 13, jsou uvedeny v části B1e a nástroje používané k hodnocení těchto výsledků jsou popsány níže. Je třeba poznamenat, že lékaři/zdravotní sestra provádějící hodnocení budou zaslepeni, pokud jde o to, do které skupiny je subjekt zařazen.

Závažnost RA: Závažnost RA bude stanovena pomocí skóre odezvy American College of Rheumatology (ACR). ACR je složené skóre založené na 7 měřeních: 3 hodnotitelem (oteklý kloub, počet citlivých kloubů a celkový stav lékaře), 3 pacientem (funkce, bolest a celkový stav) a jedno měření akutní fáze (CRP). Vyšetření ACR provede revmatolog (VB, spoluřešitel).

Aerobní zdatnost: Aerobní zdatnost subjektu bude určena na základě výsledků zátěžového testu. Všechny zátěžové testy budou prováděny kardiologickou sestrou. Stručně řečeno, subjekty provedou klasifikovaný zátěžový test (protokol na běžeckém pásu Bruce), kde se rychlost a sklon běžeckého pásu zvyšují každé 3 minuty. Subjekt bude požádán, aby cvičil do volní únavy. Srdeční funkce bude monitorována pomocí 12svodového EKG. Údaje EKG budou také použity k určení, zda existují známky srdečního onemocnění (např. arytmie). K výpočtu maximálního příjmu kyslíku u subjektu budou použity prediktivní rovnice vyvinuté pro muže a ženy. Tato hodnota bude představovat aerobní zdatnost subjektu.

Fyzická aktivita: Aktuální úroveň PA subjektu bude měřena pomocí dlouhé formy Mezinárodního dotazníku fyzické aktivity. Tento dotazník je vhodný pro použití s ​​klinickými populacemi a byl dříve používán ke kvantifikaci úrovní fyzické aktivity u pacientů s RA.

Funkční schopnost: Funkční stav bude hodnocen pomocí krátké formy dotazníku pro hodnocení zdraví (HAQ). Toto je dotazník s vlastní zprávou, který se skládá z indexu invalidity HAQ, celkového zdravotního stavu pacienta s HAQ a vizuální analogové stupnice bolesti.

Analýza krve: Vzorky krve odebere buď výzkumná sestra, nebo lékař. Vzorky budou zpracovány v místní nemocnici ke stanovení lipidového profilu subjektu, hladiny glukózy nalačno a CRP. Ze vzorků krve bude také extrahováno sérum. Ve vzorcích séra budou kvantifikovány markery systémového zánětu (cytokiny). Konkrétně budou testy kvantifikovat hladiny prozánětlivých cytokinů IL-la, IL-lp, IL-6, IL-17 a TNFa, stejně jako protizánětlivých cytokinů IL-4 a IL-10. Analýza bude provedena na Dalhousie University (SG, PI) za použití systému BioRad Bioplex Suspension Array System. Všechny vzorky séra budou uchovávány při -20 °C, dokud nebudou vyžadovány pro analýzu.

Cvičení intervence:

Subjekty budou náhodně zařazeny do skupiny CON nebo CRH. Subjekty zařazené do CON dostanou léčbu RA, která je považována za standardní péči (např. farmakoterapie), ale nebudou zařazeni do programu ČR. Subjekty ve skupině CON budou požádány, aby si během 12týdenní studie udržely současnou úroveň PA. Subjekty s CON dostanou deník, do kterého budou zaznamenávány jejich denní aktivity a také hlášení jakýchkoli významných změn v úrovni jejich PA, ke kterým dojde během studie. Subjektům zařazeným do cvičební skupiny (CRH) bude poskytnuta standardní péče o RA a navíc budou zařazeni do programu CR (Community Cardiovascular Hearts Motion Program, Halifax Regional Municipality, NS). Program CR trvá 12 týdnů a bude pod dohledem sestry, fyzioterapeuta a výzkumného asistenta. Program CR se skládá z jedné 60minutové vzdělávací lekce týdně a dvou 60minutových cvičení. Vzdělávací sezení povede multidisciplinární tým zdravotníků (zdravotní sestra, fyzioterapeut a dietolog). Probíraná témata zahrnují zdravé stravování srdce, stanovení cílů souvisejících se zdravím, cvičení, výživu, zdravou váhu, odvykání kouření a stres/zvládání stresu. Některé vzdělávací lekce budou upraveny tak, aby lépe vyhovovaly předmětům RA (např. sezení léčby CVD). Cvičební sezení vycházejí ze standardní péče o pacienty s KVO. Cvičení začne skupinovou zahřívací aktivitou, následuje 45 minut aerobní aktivity a končí ochlazením. Aerobní aktivita se bude skládat z chůze/běhání na běžeckém pásu, šlapání a/nebo jízdy na kole na cyklistickém ergometru. Subjekt bude vybízen k tomu, aby střídal různé cvičební stroje (např. 15minutový běžecký pás, 15minutový cyklus, 15minutový stepper). Všechna aerobní cvičení budou prováděna při vysoké intenzitě, která je pro tuto studii definována jako cvičení, které vyvolává HR mezi 60-80 % rezervy srdeční frekvence (HRR). Subjekty si po dobu trvání programu budou vést deník, který podrobně popisuje jejich cvičební sezení. Subjekty budou zaznamenávat klidovou srdeční frekvenci, typ prováděného cvičení, trvání cvičení a HR během cvičení. Subjekt také může přidat jakékoli relevantní poznámky. Všechna cvičení budou pečlivě sledována zdravotní sestrou, fyzioterapeutem a výzkumným asistentem. Před úvodním cvičením CR budou pro každý subjekt vypočteny cílové srdeční frekvence na základě maximální HR dosažené během jeho zátěžového testu. Během prvního týdne programu CR budou účastníci vyučováni, jak palpovat radiální a/nebo karotický puls. To umožní subjektu sledovat a udržovat svou HR v cílové zóně HR při provádění aerobního cvičení.