Влияние кардиореабилитации на риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ревматоидным артритом

Ревматоидный артрит (РА) — это хроническое воспалительное заболевание, которым страдает примерно 1% всех канадцев. РА ассоциируется с повышенной смертностью, снижением ожидаемой продолжительности жизни и повышенной заболеваемостью, что в первую очередь связано с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Традиционные факторы риска (например, дислипидемия, артериальная гипертензия, отсутствие физической активности и др.) отчасти способствуют повышенному риску сердечно-сосудистых заболеваний у лиц с РА. Однако более высокая частота сердечно-сосудистых событий при РА, по-видимому, не зависит от влияния традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Нетрадиционные факторы риска, такие как воспаление, также способствуют повышению риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с РА. Фактически, когда традиционные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и сопутствующие заболевания контролируются у людей с РА, маркеры системного воспаления создают значительный дополнительный риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Это говорит о том, что системное воспаление вносит значительный вклад в повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний у лиц с РА. Таким образом, существует немедленная необходимость в разработке интервенционных стратегий для снижения воспалительно-опосредованного риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с РА.

Одним из возможных вмешательств, которые можно использовать для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с РА, являются физические упражнения. Упражнения могут модифицировать как традиционные (например, дислипидемия) и нетрадиционные (например, воспаление) факторы риска для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний. Для пациентов с сердечными заболеваниями клинические руководства рекомендуют регулярные физические упражнения. Для этого пациентов направляют на программы кардиореабилитации (КР), где упражнения являются краеугольным камнем программы. Целью этих программ является изменение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, улучшение физической работоспособности и снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний. Таким образом, программы CR могут предложить подходящее терапевтическое вмешательство, помогающее снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с РА. Однако пациентов с РА редко направляют на CR, несмотря на повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний. Таким образом, влияние CR на воспаление и риск ССЗ у пациентов с РА остается неясным.

Целью данного исследования является изучение влияния 12-недельной кардиореабилитационной программы упражнений на системное воспаление и риск сердечно-сосудистых заболеваний у лиц с РА. Конкретные цели исследования: 1) определить, возможно ли для пациентов с РА выполнять 12-недельную программу упражнений высокой интенсивности CR, 2) изучить влияние 12-недельной стандартизированной программы упражнений CR на системные маркеры воспаления. у лиц с РА, 3) изучить влияние 12-недельной стандартизированной программы упражнений ОК на риск сердечно-сосудистых заболеваний у лиц с РА и 4) охарактеризовать влияние 12-недельной стандартизированной программы упражнений ОК на тяжесть РА пациента и их функциональная способность.

Это исследование задумано как пилотное, которое поможет получить представление о терапевтических эффектах ОК на воспаление и риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с РА. На основе результатов этой предварительной работы будет разработано более масштабное исследование для оценки влияния интенсивности упражнений на риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с воспалительными заболеваниями, а также влияние упражнений на принятие решений о фармакологическом вмешательстве (например, терапии статинами) в этой популяции.

Методы:

Дизайн исследования: Это пилотное исследование представляет собой рандомизированное контролируемое исследование. Субъекты будут случайным образом распределены в одну из двух групп: 1) контрольная (CON) или 2) программа CR с упражнениями высокой интенсивности (CRH). Показатели результатов будут оцениваться на исходном уровне (неделя-0) и после вмешательства (неделя-13). Первичные показатели включают риск сердечно-сосудистых заболеваний, уровень системного воспаления и тяжесть РА. Вторичные показатели включают вес, обхват талии, частоту сердечных сокращений в покое, артериальное давление (АД) в покое, липидный профиль, уровень глюкозы натощак, аэробную выносливость, уровни физической активности (ФА), функциональные способности, употребление табака и употребление алкоголя.

Скрининг пациентов: если человек соглашается участвовать в исследовании, его спросят, регулярно ли он употребляет табак и страдает ли он диабетом, измерят его АД и отправят на обычный анализ крови. Анализы крови будут выполняться для определения профиля липидов пациента (общий холестерин, холестерин липопротеинов низкой плотности, холестерин липопротеинов высокой плотности и триглицериды). АД пациента, ответы на вышеупомянутые вопросы (например, табак, диабет) и результаты их липидного профиля будут использоваться для расчета шкалы риска пациента Framingham, которая оценивает 10-летний сердечно-сосудистый риск пациента.

Критерии включения: только те пациенты, которые 1) в возрасте 20 лет и старше 2) имеют РА, отвечающий критериям Американской коллегии ревматологов, 3) не имеют опухших суставов ноль или более, 4) получают стабильную фармакотерапию (определяется как более 3 месяцев) неизмененных противоревматических препаратов и более 1 месяца неизмененных нестероидных противовоспалительных препаратов), 5) имеют умеренный риск сердечно-сосудистых заболеваний, определяемый шкалой риска Framingham, 6) могут ходить на беговой дорожке или ездить на велосипеде на велотренажере в течение 15 минут и 7) смогут принять участие в общественной программе «Сердечно-сосудистые заболевания в движении» (проводится в региональном муниципалитете Галифакса), им будет предложено принять участие в исследовании. Любые пациенты, соответствующие критериям включения, но 1) имеющие заболевание коронарных артерий, головного мозга или периферических артерий, 2) принимающие статины или 3) перенесшие одну или несколько операций эндопротезирования опорных суставов, не будут допущены к участию в исследовании. .

Размер выборки: в исследовании примут участие 60 участников, 30 участников CON и 30 CRH.

Критерии результатов: переменные, относящиеся к РА, ССЗ и ПА, будут измеряться у всех субъектов (CON, CRH) в два разных момента времени в ходе исследования. В частности, субъекты будут оцениваться на исходном уровне (неделя-0), а затем повторно оцениваться после 12-недельного вмешательства (неделя-13). Оценка после вмешательства CR будет проводиться через 72 часа после завершения последней тренировки. Переменные, которые будут измеряться на неделе 0 и неделе 13, перечислены в разделе B1e, а инструменты, используемые для оценки этих результатов, описаны ниже. Следует отметить, что врачи/медсестры, проводящие оценку, не будут знать, к какой группе относится субъект.

Тяжесть РА: Тяжесть РА будет определяться с использованием оценки ответа Американского колледжа ревматологов (ACR). ACR представляет собой составную оценку, основанную на 7 показателях: 3 оценивает врач (припухлость сустава, количество болезненных суставов и общий статус врача), 3 оценивает пациент (функция, боль и общий статус) и один показатель острой фазы (CRP). Обследование ACR будет проводиться ревматологом (В.Б., соисследователь).

Аэробная выносливость: Аэробная выносливость субъекта будет определяться на основе результатов стресс-теста. Все стресс-тесты будут проводиться медсестрой-кардиологом. Вкратце, испытуемые будут выполнять тест с градуированной нагрузкой (протокол беговой дорожки Брюса), где скорость и наклон беговой дорожки увеличиваются каждые 3 минуты. Испытуемому будет предложено упражняться до волевого утомления. Сердечная функция будет контролироваться с помощью ЭКГ в 12 отведениях. Данные ЭКГ также будут использоваться для определения наличия каких-либо признаков сердечного заболевания (например, аритмия). Уравнения прогноза, разработанные для мужчин и женщин, будут использоваться для расчета пикового потребления кислорода субъектом. Это значение будет представлять аэробную форму субъекта.

Физическая активность: Текущий уровень физической активности субъекта будет измеряться с использованием полной формы Международного вопросника физической активности. Этот опросник подходит для использования в клинической популяции и ранее использовался для количественной оценки уровней физической активности у пациентов с РА.

Функциональные возможности: Функциональный статус будет оцениваться с использованием краткой формы анкеты оценки состояния здоровья (HAQ). Это анкета самоотчета, которая состоит из индекса инвалидности HAQ, общего состояния здоровья пациента HAQ и визуальной аналоговой шкалы боли.

Анализ крови: Образцы крови будут взяты либо медицинской сестрой-исследователем, либо врачом. Образцы будут обработаны в местной больнице для определения профиля липидов субъекта, уровня глюкозы натощак и уровня СРБ. Сыворотка также будет извлечена из образцов крови. Маркеры системного воспаления (цитокины) будут количественно определены в образцах сыворотки. В частности, тесты будут определять уровни провоспалительных цитокинов IL-1α, IL-1β, IL-6, IL-17 и TNFα, а также противовоспалительных цитокинов IL-4 и IL-10. Анализ будет проводиться в Университете Далхаузи (SG, PI) с использованием системы подвески BioRad Bioplex Suspension Array System. Все образцы сыворотки будут храниться при температуре -20°C до тех пор, пока они не потребуются для анализа.

Упражнение вмешательства:

Субъекты будут случайным образом распределены либо в группу CON, либо в группу CRH. Субъекты, назначенные на CON, будут получать лечение от своего РА, которое считается стандартным лечением (например, фармакотерапия), но не будет включен в программу CR. Субъектов в группе CON попросят поддерживать их текущий уровень PA в течение 12-недельного исследования. Субъектам CON будет предоставлен журнал для записи их повседневной активности, а также сообщения о любых значительных изменениях их уровня PA, которые происходят во время исследования. Субъекты, отнесенные к группе упражнений (CRH), получат стандартную помощь при ревматоидном артрите, а также будут зачислены в программу CR (Общественная программа движения сердечно-сосудистой системы, региональный муниципалитет Галифакса, штат Северная Каролина). Программа CR рассчитана на 12 недель и будет проходить под наблюдением медсестры, физиотерапевта и научного сотрудника. Программа CR состоит из одного 60-минутного учебного занятия в неделю и двух 60-минутных упражнений. Учебные занятия будут проводиться многопрофильной командой медицинских работников (медицинская сестра, физиотерапевт и диетолог). Охватываемые темы включают здоровое питание для сердца, постановку целей, связанных со здоровьем, физические упражнения, питание, здоровый вес, отказ от курения и стресс / преодоление стресса. Некоторые учебные занятия будут изменены, чтобы лучше соответствовать предметам RA (например, сеанс медикаментозного лечения сердечно-сосудистых заболеваний). Занятия физическими упражнениями основаны на стандарте ухода за пациентами с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Упражнения начнутся с групповой разминки, за которой последуют 45 минут аэробных упражнений и закончатся заминкой. Аэробная активность будет состоять из ходьбы/бега на беговой дорожке, степпинга и/или езды на велосипеде на велоэргометре. Субъекту будет предложено вращаться на различных тренажерах (например, 15-минутная беговая дорожка, 15-минутный цикл, 15-минутный степпер). Все аэробные упражнения будут выполняться с высокой интенсивностью, которая для настоящего исследования определяется как упражнение, вызывающее ЧСС в пределах 60-80% от резерва сердечного ритма (HRR). Субъекты будут вести журнал на протяжении всей программы, в котором будут подробно описаны их тренировки. Субъекты будут записывать частоту сердечных сокращений в состоянии покоя, тип выполняемых упражнений, продолжительность упражнений и ЧСС во время сеансов упражнений. Субъект также может добавлять любые соответствующие примечания. Все тренировки будут проходить под пристальным наблюдением медсестры, физиотерапевта и научного сотрудника. Перед начальной тренировкой CR целевые значения частоты сердечных сокращений будут рассчитаны для каждого субъекта на основе максимальной ЧСС, достигнутой во время стресс-теста. Субъектов научат пальпировать пульс на лучевой и/или сонной артерии в течение первой недели программы CR. Это позволит субъекту контролировать и поддерживать свою ЧСС в пределах целевой зоны ЧСС во время выполнения аэробных упражнений.