Die Auswirkungen der kardiologischen Rehabilitation auf das Risiko kardiovaskulärer Erkrankungen bei Patienten mit rheumatoider Arthritis

Rheumatoide Arthritis (RA) ist eine chronisch entzündliche Erkrankung, die etwa 1 % aller Kanadier betrifft. RA ist mit erhöhter Sterblichkeit, verringerter Lebenserwartung und erhöhter Morbidität verbunden, was hauptsächlich auf ein erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen (CVD) zurückzuführen ist. Traditionelle Risikofaktoren (z. Dyslipidämie, Bluthochdruck, körperliche Inaktivität usw.) tragen teilweise zum erhöhten Risiko für CVD bei Personen mit RA bei. Die höhere Inzidenz von kardiovaskulären Ereignissen bei RA scheint jedoch unabhängig vom Einfluss traditioneller kardiovaskulärer Risikofaktoren zu sein. Nicht-traditionelle Risikofaktoren wie Entzündungen tragen ebenfalls zum erhöhten Risiko für CVD bei RA-Patienten bei. Wenn bei Menschen mit RA traditionelle kardiovaskuläre Risikofaktoren und Komorbiditäten kontrolliert werden, verleihen Marker einer systemischen Entzündung ein signifikantes zusätzliches Risiko für kardiovaskulären Tod. Dies deutet darauf hin, dass eine systemische Entzündung signifikant zum erhöhten CVD-Risiko bei Personen mit RA beiträgt. Daher besteht ein unmittelbarer Bedarf, Interventionsstrategien zu entwickeln, um das entzündlich vermittelte Risiko von CVD in der RA-Population zu reduzieren.

Eine mögliche Intervention, die zur Verringerung des CVD-Risikos bei RA-Patienten eingesetzt werden könnte, ist Bewegung. Übung kann sowohl traditionelle (z. Dyslipidämie) und nicht traditionell (z. Entzündung) Risikofaktoren, um das Risiko von Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu verringern. Für Patienten mit Herzerkrankungen empfehlen klinische Leitlinien regelmäßige Bewegung. Zu diesem Zweck werden die Patienten an Herzrehabilitationsprogramme (CR) verwiesen, in denen Bewegung den Eckpfeiler des Programms darstellt. Das Ziel dieser Programme besteht darin, CVD-Risikofaktoren zu modifizieren, die körperliche Leistungsfähigkeit zu verbessern und das CVD-Risiko zu verringern. Daher können CR-Programme eine geeignete therapeutische Intervention bieten, um das CVD-Risiko bei RA-Patienten zu verringern. RA-Patienten werden jedoch trotz ihres erhöhten CVD-Risikos selten an CR überwiesen. Daher bleiben die Auswirkungen von CR auf das Entzündungs- und CVD-Risiko bei Patienten mit RA unklar.

Der Zweck dieser Studie ist es, die Auswirkungen eines 12-wöchigen kardiologischen Rehabilitationsprogramms auf die systemische Entzündung und das CVD-Risiko bei Personen mit RA zu untersuchen. Die spezifischen Ziele der Studie sind: 1) festzustellen, ob es für RA-Patienten möglich ist, ein 12-wöchiges CR-Übungsprogramm mit hoher Intensität zu absolvieren, 2) die Auswirkungen eines 12-wöchigen standardisierten CR-Übungsprogramms auf systemische Entzündungsmarker zu untersuchen bei Personen mit RA, 3) um die Wirkungen eines 12-wöchigen standardisierten CR-Übungsprogramms auf das CVD-Risiko bei Personen mit RA zu untersuchen und 4) um die Wirkungen eines 12-wöchigen standardisierten CR-Übungsprogramms auf die Schwere der RA des Patienten zu charakterisieren und ihre Funktionsfähigkeit.

Diese Studie soll eine Pilotstudie sein, die dazu beitragen soll, einen Einblick in die therapeutische Wirkung von CR auf das Entzündungs- und CVD-Risiko bei RA-Patienten zu geben. Basierend auf den Ergebnissen dieser Vorarbeiten wird eine groß angelegte Studie entwickelt, um die Auswirkungen der Trainingsintensität auf das kardiovaskuläre Risiko bei Patienten mit entzündlichen Erkrankungen sowie die Auswirkungen von Bewegung auf die Entscheidungsfindung für pharmakologische Interventionen (z. Statintherapie) in dieser Population.

Methoden:

Studiendesign: Diese Pilotstudie ist eine randomisierte kontrollierte Studie. Die Probanden werden nach dem Zufallsprinzip einer von zwei Gruppen zugeordnet: 1) Kontroll- (CON) oder 2) CR-Programm mit hochintensiver Übung (CRH). Ergebnismessungen werden zu Studienbeginn (Woche 0) und nach der Intervention (Woche 13) bewertet. Zu den primären Messgrößen gehören das kardiovaskuläre Risiko, das Ausmaß der systemischen Entzündung und der Schweregrad der RA. Sekundäre Messwerte sind Gewicht, Taillenumfang, Ruheherzfrequenz, Ruheblutdruck (BP), Lipidprofil, Nüchternglukose, aerobe Fitness, körperliche Aktivität (PA), funktionelle Fähigkeiten, Tabak- und Alkoholkonsum.

Patienten-Screening: Wenn die Person der Teilnahme an der Studie zustimmt, wird sie gefragt, ob sie regelmäßig Tabak konsumiert und ob sie Diabetiker ist, ihren Blutdruck messen und zur routinemäßigen Blutuntersuchung schicken lassen. Es werden Bluttests durchgeführt, um das Lipidprofil des Patienten zu bestimmen (Gesamtcholesterin, Lipoproteincholesterin niedriger Dichte, Lipoproteincholesterin hoher Dichte und Triglyceride). Der Blutdruck des Patienten, Antworten auf die oben genannten Fragen (z. Tabak, Diabetes) und ihre Lipidprofilergebnisse werden zur Berechnung des Framingham-Risiko-Scores des Patienten verwendet, der das 10-Jahres-KV-Risiko des Patienten abschätzt.

Einschlusskriterien: Nur die Patienten, die 1) 20 Jahre oder älter sind, 2) eine RA haben, die die Kriterien des American College of Rheumatology erfüllt, 3) keine oder mehr geschwollene Gelenke haben, 4) eine stabile Pharmakotherapie erhalten (definiert als länger als 3 Monate). mit unveränderten Antirheumatika und mehr als 1 Monat mit unveränderten nichtsteroidalen Antirheumatika), 5) haben gemäß dem Framingham-Risiko-Score ein moderates Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen, 6) sind in der Lage, 15 Minuten lang auf einem Laufband zu gehen oder auf einem stationären Fahrrad Fahrrad zu fahren und 7) in der Lage sind, am Community Cardiovascular Hearts in Motion-Programm (das in der Halifax Regional Municipality stattfindet) teilzunehmen, werden gebeten, an der Studie teilzunehmen. Alle Patienten, die die Einschlusskriterien erfüllen, aber 1) bekanntermaßen an einer koronaren, zerebralen oder peripheren Arterienerkrankung leiden, 2) Statine einnehmen oder 3) eine oder mehrere Arthroplastiken von gewichtstragenden Gelenken haben, sind nicht zur Teilnahme an der Studie berechtigt .

Stichprobengröße: Die Studie wird 60 Teilnehmer rekrutieren, 30 CON und 30 CRH.

Ergebnismessungen: Variablen in Bezug auf RA, CVD und PA werden bei allen Probanden (CON, CRH) zu zwei verschiedenen Zeitpunkten während der Studie gemessen. Insbesondere werden die Probanden zu Studienbeginn (Woche 0) bewertet und dann nach 12-wöchiger Intervention (Woche 13) erneut bewertet. Die Bewertung nach der CR-Intervention wird 72 Stunden nach Abschluss der letzten Trainingseinheit durchgeführt. Die Variablen, die in Woche 0 und Woche 13 gemessen werden, sind in Abschnitt B1e aufgeführt, und die zur Bewertung dieser Ergebnisse verwendeten Instrumente werden nachstehend beschrieben. Zu beachten ist, dass die Ärzte/Pflegekräfte, die die Bewertungen durchführen, in Bezug auf die Gruppe, der der Proband zugeordnet ist, verblindet sind.

RA-Schweregrad: Der Schweregrad der RA wird anhand des Ansprechwertes des American College of Rheumatology (ACR) bestimmt. Der ACR ist ein zusammengesetzter Score, der auf 7 Messwerten basiert: 3 von einem Gutachter (geschwollenes Gelenk, Anzahl der schmerzempfindlichen Gelenke und globaler Status des Arztes), 3 vom Patienten (Funktion, Schmerz und globaler Status) und ein Akute-Phase-Messwert (CRP). Die ACR-Untersuchung wird von einem Rheumatologen (VB, Coinvestigator) durchgeführt.

Aerobe Fitness: Die aerobe Fitness des Probanden wird anhand der Ergebnisse eines Belastungstests bestimmt. Alle Belastungstests werden von einer kardiologischen Forschungskrankenschwester durchgeführt. Kurz gesagt, die Probanden führen einen abgestuften Belastungstest (Bruce-Laufbandprotokoll) durch, bei dem Geschwindigkeit und Neigung des Laufbands alle 3 Minuten zunehmen. Das Subjekt wird aufgefordert, sich bis zur Willensermüdung zu bewegen. Die Herzfunktion wird mit einem 12-Kanal-EKG überwacht. Die EKG-Daten werden auch verwendet, um festzustellen, ob es Hinweise auf eine Herzerkrankung gibt (z. Arrhythmie). Vorhersagegleichungen, die für Männer und Frauen entwickelt wurden, werden verwendet, um die maximale Sauerstoffaufnahme des Probanden zu berechnen. Dieser Wert repräsentiert die aerobe Fitness des Subjekts.

Körperliche Aktivität: Das aktuelle PA-Niveau des Probanden wird anhand der Langform des International Physical Activity Questionnaire gemessen. Dieser Fragebogen ist für die Verwendung mit klinischen Populationen geeignet und wurde bereits früher zur Quantifizierung der körperlichen Aktivität bei RA-Patienten verwendet.

Funktionsfähigkeit: Der Funktionsstatus wird anhand der Kurzform des Fragebogens zur Gesundheitsbewertung (HAQ) bewertet. Dies ist ein Selbstberichtsfragebogen, der aus dem HAQ-Behinderungsindex, dem globalen Gesundheitszustand des HAQ-Patienten und der visuellen Analogskala für Schmerzen besteht.

Blutanalyse: Blutproben werden entweder von der Forschungskrankenschwester oder einem Arzt entnommen. Die Proben werden im örtlichen Krankenhaus verarbeitet, um das Lipidprofil, die Nüchternglukose und die CRP-Werte des Probanden zu bestimmen. Serum wird auch aus den Blutproben extrahiert. Marker der systemischen Entzündung (Zytokine) werden in den Serumproben quantifiziert. Insbesondere werden die Tests die Spiegel der entzündungsfördernden Zytokine IL-1α, IL-1β, IL-6, IL-17 und TNFα sowie der entzündungshemmenden Zytokine IL-4 und IL-10 quantifizieren. Die Analyse wird an der Dalhousie University (SG, PI) unter Verwendung eines BioRad Bioplex Suspension Array System durchgeführt. Alle Serumproben werden bei -20 °C gelagert, bis sie für die Analyse benötigt werden.

Übungsintervention:

Die Probanden werden nach dem Zufallsprinzip entweder der CON- oder der CRH-Gruppe zugeordnet. Patienten, die dem CON zugewiesen sind, erhalten eine Behandlung für ihre RA, die als Standardbehandlung gilt (z. Pharmakotherapie), werden aber nicht in das CR-Programm aufgenommen. Die Probanden in der CON-Gruppe werden gebeten, ihr aktuelles PA-Niveau im Laufe der 12-wöchigen Studie beizubehalten. CON-Probanden erhalten ein Logbuch, um ihre täglichen Aktivitäten aufzuzeichnen und alle signifikanten Änderungen ihres PA-Niveaus zu melden, die während der Studie auftreten. Der Übungsgruppe (CRH) zugewiesene Probanden erhalten eine Standardversorgung für RA und werden in ein CR-Programm (Community Cardiovascular Hearts Motion Program, Halifax Regional Municipality, NS) aufgenommen. Das CR-Programm dauert 12 Wochen und wird von einer Krankenschwester, einem Physiotherapeuten und einem Forschungsassistenten betreut. Das CR-Programm besteht aus einer 60-minütigen Schulungseinheit pro Woche und zwei 60-minütigen Übungseinheiten. Die Schulungen werden von einem multidisziplinären Team aus Gesundheitsfachkräften (Krankenschwester, Physiotherapeut und Ernährungsberater) durchgeführt. Zu den behandelten Themen gehören herzgesunde Ernährung, das Setzen gesundheitsbezogener Ziele, Bewegung, Ernährung, gesundes Gewicht, Raucherentwöhnung und Stress/Bewältigung. Einige Schulungssitzungen werden modifiziert, um besser zu RA-Fächern zu passen (z. CVD-Medikamentensitzung). Die Übungssitzungen basieren auf dem Behandlungsstandard für CVD-Patienten. Die Trainingseinheiten beginnen mit einer Aufwärmaktivität in der Gruppe, gefolgt von 45 Minuten Aerobic-Aktivität und enden mit einer Abkühlung. Aerobe Aktivität besteht aus Gehen/Laufen auf einem Laufband, Steppübungen und/oder Radfahren auf einem Fahrradergometer. Der Proband wird ermutigt, sich durch die verschiedenen Trainingsgeräte zu drehen (z. B. 15 Minuten Laufband, 15 Minuten Fahrrad, 15 Minuten Stepper). Alle aeroben Übungen werden mit hoher Intensität durchgeführt, was für die vorliegende Studie als Übung definiert ist, die eine Herzfrequenz zwischen 60 und 80 % der Herzfrequenzreserve (HRR) hervorruft. Die Probanden führen für die Dauer des Programms ein Logbuch, in dem ihre Trainingseinheiten aufgeführt sind. Die Probanden zeichnen die Ruheherzfrequenz, die Art der durchgeführten Übung, die Dauer der Übung und die Herzfrequenz während der Übungssitzungen auf. Der Betreff kann auch relevante Anmerkungen hinzufügen. Alle Trainingseinheiten werden von einer Krankenschwester, einem Physiotherapeuten und einem Forschungsassistenten engmaschig überwacht. Vor der ersten CR-Trainingseinheit werden die Zielherzfrequenzen für jeden Probanden basierend auf der maximalen HF berechnet, die während seines Belastungstests erreicht wurde. Den Probanden wird in der ersten Woche des CR-Programms beigebracht, wie sie den Radial- und/oder Karotispuls palpieren. Dies ermöglicht es dem Probanden, seine HF innerhalb der Ziel-HF-Zone zu überwachen und zu halten, während er sein aerobes Training durchführt.