Sydämen kuntoutuksen vaikutukset sydän- ja verisuonisairauksien riskiin nivelreumapotilailla

Nivelreuma (RA) on krooninen tulehduksellinen sairaus, joka vaikuttaa noin yhteen prosenttiin kanadalaisista. Nivelreuma liittyy lisääntyneeseen kuolleisuuteen, lyhentyneeseen eliniän odotteeseen ja lisääntyneeseen sairastumiseen, mikä johtuu ensisijaisesti kohonneesta sydän- ja verisuonitautien (CVD) riskistä. Perinteiset riskitekijät (esim. dyslipidemia, verenpainetauti, fyysinen passiivisuus jne.) myötävaikuttavat osittain kohonneeseen sydän- ja verisuonisairauksien riskiin nivelreumapotilailla. Kuitenkin sydän- ja verisuonitautitapahtumien suurempi ilmaantuvuus nivelreumassa näyttää olevan riippumaton perinteisten sydän- ja verisuonitautien riskitekijöiden vaikutuksesta. Epäperinteiset riskitekijät, kuten tulehdus, lisäävät myös sydän- ja verisuonitautien riskiä nivelreumapotilailla. Itse asiassa, kun perinteisiä sydän- ja verisuonitautien riskitekijöitä ja muita sairauksia hallitaan nivelreumapotilailla, systeemisen tulehduksen merkkiaineet lisäävät merkittävää lisäriskiä sydän- ja verisuonitautikuolemiin. Tämä viittaa siihen, että systeeminen tulehdus lisää merkittävästi CVD:n riskiä nivelreumapotilailla. Siten on välitön tarve kehittää interventiostrategioita tulehdusvälitteisen sydän- ja verisuonitautien riskin vähentämiseksi RA-populaatiossa.

Yksi mahdollinen toimenpide, jota voitaisiin käyttää vähentämään sydän- ja verisuonitautien riskiä nivelreumapotilailla, on liikunta. Harjoittelu voi muokata sekä perinteisiä (esim. dyslipidemia) ja ei-perinteiset (esim. tulehdus) riskitekijöitä, jotka vähentävät sydän- ja verisuonitautien riskiä. Potilaille, joilla on sydänsairaus, kliiniset ohjeet suosittelevat säännöllistä liikuntaa. Tätä varten potilaat ohjataan sydänkuntoutusohjelmiin (CR), joissa liikunta on ohjelman kulmakivi. Näiden ohjelmien tavoitteena on muuttaa sydän- ja verisuonitautien riskitekijöitä, parantaa fyysistä suorituskykyä ja vähentää sydän- ja verisuonisairauksien riskiä. Siten CR-ohjelmat voivat tarjota sopivan terapeuttisen toimenpiteen auttamaan vähentämään sydän- ja verisuonitautien riskiä nivelreumapotilailla. RA-potilaita ohjataan kuitenkin harvoin CR-hoitoon huolimatta heidän lisääntyneestä sydän- ja verisuonitautiriskistään. Siten CR:n vaikutukset tulehdukseen ja sydän- ja verisuonitautiriskiin nivelreumapotilailla jäävät epäselväksi.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena on tutkia 12 viikon sydämen kuntoutusohjelman vaikutuksia systeemiseen tulehdukseen ja sydän- ja verisuonitautiriskiin potilailla, joilla on nivelreuma. Tutkimuksen erityistavoitteet ovat: 1) selvittää, onko nivelreumapotilaiden mahdollista suorittaa 12 viikon korkean intensiteetin CR-harjoitusohjelma, 2) tutkia 12 viikon standardoidun CR-harjoitusohjelman vaikutuksia systeemisiin tulehduksen merkkiaineisiin. nivelreumaa sairastavilla henkilöillä 3) tutkia 12 viikon standardoidun CR-harjoitusohjelman vaikutuksia sydän- ja verisuonitautiriskiin potilailla, joilla on nivelreuma ja 4) karakterisoida 12 viikon standardoidun CR-harjoitusohjelman vaikutuksia potilaan nivelreuman vaikeusasteeseen ja niiden toiminnallinen kyky.

Tämä tutkimus on tarkoitettu pilottitutkimukseksi, joka auttaa antamaan käsityksen CR:n terapeuttisista vaikutuksista nivelreumapotilaiden tulehdukseen ja sydän- ja verisuonisairauksien riskiin. Tämän esityön tulosten perusteella kehitetään laajempi tutkimus, jossa arvioidaan harjoituksen intensiteetin vaikutuksia sydän- ja verisuoniriskiin potilailla, joilla on tulehdussairaus, sekä liikunnan vaikutuksia lääkehoidon päätöksentekoon (esim. statiinihoito) tässä populaatiossa.

Menetelmät:

Tutkimuksen suunnittelu: Tämä pilottitutkimus on satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Koehenkilöt jaetaan satunnaisesti toiseen kahdesta ryhmästä: 1) kontrolli (CON) tai 2) CR-ohjelma korkean intensiteetin harjoituksella (CRH). Tulostoimenpiteet arvioidaan lähtötilanteessa (viikko 0) ja toimenpiteen jälkeen (viikko 13). Ensisijaisia ​​toimenpiteitä ovat sydän- ja verisuonitautiriski, systeemisen tulehduksen tasot ja nivelreuman vakavuus. Toissijaisia ​​mittareita ovat paino, vyötärön ympärysmitta, leposyke, lepoverenpaine (BP), lipidiprofiili, paastoglukoosi, aerobinen kunto, fyysinen aktiivisuus (PA), toimintakyky, tupakan käyttö ja alkoholin kulutus.

Potilaan seulonta: Jos henkilö suostuu osallistumaan tutkimukseen, häneltä kysytään, käyttääkö hän tupakkaa säännöllisesti ja onko hän diabeetikko, mitataan verenpaine ja lähetetään rutiininomaiseen verikokeeseen. Potilaan lipidiprofiilin määrittämiseksi tehdään verikokeita (kokonaiskolesteroli, matalatiheyksinen lipoproteiinikolesteroli, korkeatiheyksinen lipoproteiinikolesteroli ja triglyseridit). Potilaan verenpaine, vastaukset edellä mainittuihin kysymyksiin (esim. tupakka, diabetes) ja niiden lipidiprofiilituloksista lasketaan potilaan Framingham-riskipisteet, jotka arvioivat potilaan 10 vuoden CV-riskin.

Osallistumiskriteerit: Vain ne potilaat, jotka 1) ovat 20-vuotiaita tai vanhempia 2) joilla on nivelreuma, joka täyttää American College of Rheumatology -kriteerit, 3) joilla ei ole turvonneita niveliä tai enemmän, 4) saavat stabiilia farmakoterapiaa (määritelty yli 3 kuukautta). muuttumattomina reumalääkkeitä ja yli 1 kuukauden muuttumattomina ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä), 5) heillä on kohtalainen sydän- ja verisuonitautiriski Framinghamin riskipisteen mukaan, 6) pystyt kävelemään juoksumatolla tai pyöräilemään paikallaan olevalla pyörällä 15 minuuttia ja 7) voivat osallistua Community Cardiovascular Hearts in Motion -ohjelmaan (jota pidetään Halifaxin aluekunnassa), ja heitä pyydetään osallistumaan tutkimukseen. Tutkimukseen eivät voi osallistua potilaat, jotka täyttävät osallistumiskriteerit, mutta joilla 1) tiedetään sairastavan sepelvaltimo-, aivo- tai ääreisvaltimotautia, 2) käyttävät statiineja tai 3) joilla on yksi tai useampia painoa kantavien nivelten artroplastia. .

Otoskoko: Tutkimukseen otetaan mukaan 60 osallistujaa, 30 CON- ja 30 CRH.

Tulosmittaukset: RA-, sydän- ja verisuonisairauksiin ja PA:hen liittyvät muuttujat mitataan kahdella eri ajankohdalla tutkimuksen aikana kaikilla koehenkilöillä (CON, CRH). Tarkemmin sanottuna koehenkilöt arvioidaan lähtötilanteessa (viikko 0) ja sitten uudelleenarviointi 12 viikon toimenpiteen jälkeen (viikko 13). Post CR-interventioarviointi suoritetaan 72 tuntia viimeisen harjoituksen päättymisen jälkeen. Viikoilla 0 ja 13 mitattavat muuttujat on lueteltu kohdassa B1e, ja näiden tulosten arvioinnissa käytetyt työkalut kuvataan alla. On huomioitava, että arviointeja suorittavat lääkärit/sairaanhoitajat ovat sokeutuneet sen suhteen, mihin ryhmään tutkittava on määrätty.

Nivelreuman vakavuus: Nivelreuman vakavuus määritetään American College of Rheumatologyn (ACR) vastepisteiden avulla. ACR on yhdistelmäpistemäärä, joka perustuu seitsemään mittaan: 3 arvioijan (turvonneen nivelen, arkojen nivelten määrä ja lääkärin kokonaistila), 3 potilaan (toiminta, kipu ja yleinen tila) ja yksi akuutin vaiheen mitta (CRP). ACR-tutkimuksen suorittaa reumatologi (VB, Coinvestigator).

Aerobinen kunto: Tutkittavan aerobinen kunto määritetään stressitestin tulosten perusteella. Kaikki stressitestit suorittaa sydäntutkimussairaanhoitaja. Lyhyesti sanottuna, koehenkilöt suorittavat asteittaisen rasitustestin (Brucen juoksumattoprotokolla), jossa juoksumaton nopeus ja kaltevuus kasvavat 3 minuutin välein. Koehenkilöä pyydetään harjoittelemaan tahdonvoimaiseen väsymykseen. Sydämen toimintaa seurataan 12-kytkentäisellä EKG:llä. EKG-tietoja käytetään myös sen määrittämiseen, onko näyttöä sydänsairaudesta (esim. rytmihäiriö). Miehille ja naisille kehitettyjä ennustavia yhtälöitä käytetään laskettaessa koehenkilön huippuhapenottoa. Tämä arvo edustaa kohteen aerobista kuntoa.

Fyysinen aktiivisuus: Tutkittavan nykyinen PA-taso mitataan kansainvälisen liikunnan kyselylomakkeen pitkällä lomakkeella. Tämä kyselylomake soveltuu käytettäväksi kliinisissä populaatioissa, ja sitä on käytetty aiemmin nivelreumapotilaiden fyysisen aktiivisuuden määrittämiseen.

Toiminnallinen kyky: Toiminnallinen tila arvioidaan Health Assessment -kyselylomakkeen (HAQ) lyhyellä lomakkeella. Tämä on itseraportoiva kyselylomake, joka koostuu HAQ-vammaisuusindeksistä, HAQ-potilaan maailmanlaajuisesta terveydentilasta ja kivun visuaalisesta analogisesta asteikosta.

Verianalyysi: Verinäytteet ottaa joko tutkimushoitaja tai lääkäri. Näytteet käsitellään paikallisessa sairaalassa potilaan lipidiprofiilin, paastoglukoosi- ja CRP-tasojen määrittämiseksi. Verinäytteistä uutetaan myös seerumi. Systeemisen tulehduksen merkkiaineet (sytokiinit) kvantifioidaan seeruminäytteistä. Erityisesti testit määrittävät tulehdusta edistävien sytokiinien IL-1a, IL-1p, IL-6, IL-17 ja TNFa sekä anti-inflammatoristen sytokiinien IL-4 ja IL-10 tasot. Analyysi suoritetaan Dalhousie Universityssä (SG, PI) käyttämällä BioRad Bioplex Suspension Array System -järjestelmää. Kaikki seeruminäytteet säilytetään -20 °C:ssa, kunnes niitä tarvitaan analysointiin.

Harjoituksen interventio:

Koehenkilöt jaetaan satunnaisesti joko CON- tai CRH-ryhmään. CON:lle määrätyt koehenkilöt saavat nivelreumansa hoitoa, jota pidetään normaalina hoitona (esim. farmakoterapia), mutta häntä ei oteta mukaan CR-ohjelmaan. CON-ryhmän koehenkilöitä pyydetään säilyttämään nykyinen PA-tasonsa 12 viikkoa kestävän tutkimuksen aikana. CON-potilaille annetaan lokikirja, jossa kirjataan heidän päivittäistä toimintaansa sekä raportoidaan kaikista tutkimuksen aikana tapahtuvista merkittävistä PA-tason muutoksista. Harjoitusryhmään (CRH) määrätyt koehenkilöt saavat normaalia nivelreuman hoitoa ja osallistuvat CR-ohjelmaan (Community Cardiovascular Hearts Motion Program, Halifax Regional Municipality, NS). CR-ohjelma on kestoltaan 12 viikkoa ja sitä ohjaavat sairaanhoitaja, fysioterapeutti ja tutkimusassistentti. CR-ohjelma koostuu yhdestä 60 minuutin koulutustilaisuudesta viikossa ja kahdesta 60 minuutin harjoituksesta. Koulutusistuntoja johtaa monialainen terveydenhuollon ammattilaisten tiimi (sairaanhoitaja, fysioterapeutti ja ravitsemusterapeutti). Käsiteltäviä aiheita ovat sydämen terveellinen syöminen, terveyteen liittyvien tavoitteiden asettaminen, liikunta, ravitsemus, terve paino, tupakoinnin lopettaminen ja stressin/selviytymisen hallinta. Joitakin koulutusistuntoja muutetaan sopimaan paremmin RA-aineisiin (esim. CVD-lääkitysistunto). Harjoitukset perustuvat sydän- ja verisuonitautipotilaiden hoidon standardiin. Harjoitukset alkavat ryhmällä lämmittelyllä, jota seuraa 45 minuuttia aerobista toimintaa ja päättyy jäähdyttelyyn. Aerobinen toiminta koostuu kävelystä/juoksusta juoksumatolla, askelharjoittelusta ja/tai pyöräilystä pyöräergometrillä. Kohdetta rohkaistaan ​​pyörimään eri harjoituslaitteilla (esim. 15 minuuttia juoksumattoa, 15 minuuttia pyöräilyä, 15 minuuttia stepperiä). Kaikki aerobinen harjoitus suoritetaan korkealla intensiteetillä, mikä tässä tutkimuksessa määritellään harjoitukseksi, joka saa aikaan 60-80 %:n sykereservin (HRR). Koehenkilöt pitävät ohjelman ajan lokikirjaa, josta käyvät ilmi heidän harjoituksensa. Koehenkilöt tallentavat leposykkeen, suoritetun harjoituksen tyypin, harjoituksen keston ja sykkeen harjoitusten aikana. Aihe voi myös lisätä asiaan liittyviä huomautuksia. Kaikkia harjoituksia valvovat tiiviisti sairaanhoitaja, fysioterapeutti ja tutkimusassistentti. Ennen ensimmäistä CR-harjoitusta tavoitesykearvot lasketaan jokaiselle koehenkilölle stressitestin aikana saavutetun maksimisykkeen perusteella. Koehenkilöille opetetaan, kuinka tunnustella säteittäinen ja/tai kaulavaltimon pulssi CR-ohjelman ensimmäisen viikon aikana. Tämä mahdollistaa sen, että koehenkilö voi tarkkailla ja ylläpitää sykettä tavoitesykealueella suorittaessaan aerobista harjoitteluaan.