Wpływ rehabilitacji kardiologicznej na ryzyko chorób sercowo-naczyniowych u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów

Reumatoidalne zapalenie stawów (RA) jest przewlekłą chorobą zapalną, która dotyka około 1% wszystkich Kanadyjczyków. RZS wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością, skróconą oczekiwaną długością życia i zwiększoną chorobowością, co można przypisać przede wszystkim zwiększonemu ryzyku chorób sercowo-naczyniowych (CVD). Tradycyjne czynniki ryzyka (np. dyslipidemia, nadciśnienie tętnicze, brak aktywności fizycznej itp.) częściowo przyczyniają się do podwyższonego ryzyka chorób układu krążenia u osób z RZS. Wydaje się jednak, że większa częstość występowania incydentów CVD w RZS jest niezależna od wpływu tradycyjnych czynników ryzyka CVD. Nietradycyjne czynniki ryzyka, takie jak stany zapalne, również przyczyniają się do zwiększonego ryzyka CVD u pacjentów z RZS. W rzeczywistości, gdy kontroluje się tradycyjne czynniki ryzyka CVD i choroby współistniejące u osób z RZS, markery ogólnoustrojowego stanu zapalnego wiążą się ze znacznym dodatkowym ryzykiem zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. Sugeruje to, że ogólnoustrojowy stan zapalny istotnie przyczynia się do zwiększonego ryzyka CVD u osób z RZS. W związku z tym istnieje pilna potrzeba opracowania strategii interwencyjnych w celu zmniejszenia ryzyka CVD związanego z zapaleniem w populacji chorych na RZS.

Jedną z możliwych interwencji, które można zastosować w celu zmniejszenia ryzyka CVD u pacjentów z RZS, są ćwiczenia fizyczne. Ćwiczenia mogą modyfikować zarówno tradycyjne (np. dyslipidemia) i nietradycyjnych (np. zapalenie) czynników ryzyka w celu zmniejszenia ryzyka CVD. W przypadku pacjentów z chorobami serca wytyczne kliniczne zalecają regularne ćwiczenia. W tym celu pacjenci są kierowani do programów rehabilitacji kardiologicznej (CR), gdzie ćwiczenia stanowią kamień węgielny programu. Celem tych programów jest modyfikacja czynników ryzyka CVD, poprawa wydolności fizycznej i zmniejszenie ryzyka CVD. Zatem programy CR mogą oferować odpowiednią interwencję terapeutyczną, aby pomóc zmniejszyć ryzyko CVD u pacjentów z RZS. Jednak pacjenci z RZS rzadko są kierowani do CR, pomimo zwiększonego ryzyka CVD. Zatem wpływ CR na stan zapalny i ryzyko CVD u pacjentów z RZS pozostaje niejasny.

Celem tego badania jest zbadanie wpływu 12-tygodniowego programu ćwiczeń rehabilitacji kardiologicznej na ogólnoustrojowe zapalenie i ryzyko CVD u osób z RZS. Szczegółowymi celami badania są: 1) ustalenie, czy u pacjentów z RZS możliwe jest ukończenie 12-tygodniowego programu ćwiczeń CR o wysokiej intensywności, 2) zbadanie wpływu 12-tygodniowego wystandaryzowanego programu ćwiczeń CR na ogólnoustrojowe markery stanu zapalnego u osób z RZS, 3) zbadanie wpływu 12-tygodniowego wystandaryzowanego programu ćwiczeń CR na ryzyko CVD u osób z RZS oraz 4) scharakteryzowanie wpływu 12-tygodniowego wystandaryzowanego programu ćwiczeń CR na ciężkość RZS pacjenta i ich funkcjonalność.

To badanie ma być badaniem pilotażowym, które pomoże uzyskać wgląd w terapeutyczny wpływ CR na stan zapalny i ryzyko CVD u pacjentów z RZS. Na podstawie wyników tej wstępnej pracy zostanie opracowane badanie na większą skalę w celu oceny wpływu intensywności ćwiczeń na ryzyko sercowo-naczyniowe u pacjentów z chorobą zapalną, a także wpływu ćwiczeń na podejmowanie decyzji dotyczących interwencji farmakologicznej (np. leczenie statynami) w tej populacji.

Metody:

Projekt badania: To badanie pilotażowe jest randomizowanym badaniem kontrolowanym. Badani zostaną losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup: 1) kontrolna (CON) lub 2) program CR z ćwiczeniami o wysokiej intensywności (CRH). Miary wyników zostaną ocenione na początku badania (tydzień 0) i po interwencji (tydzień 13). Podstawowe pomiary obejmują ryzyko CVD, poziom ogólnoustrojowego stanu zapalnego i ciężkość RZS. Wtórne pomiary obejmują wagę, obwód talii, tętno spoczynkowe, spoczynkowe ciśnienie krwi (BP), profil lipidowy, glikemię na czczo, wydolność tlenową, poziom aktywności fizycznej (PA), sprawność funkcjonalną, palenie tytoniu i spożycie alkoholu.

Badanie przesiewowe pacjentów: Jeśli dana osoba zgodzi się wziąć udział w badaniu, zostanie zapytana, czy regularnie pali tytoń i czy jest cukrzykiem, zostanie zmierzona jej BP i wysłana na rutynowe badania krwi. Zostaną wykonane badania krwi w celu określenia profilu lipidowego pacjenta (cholesterol całkowity, cholesterol lipoproteinowy o małej gęstości, cholesterol lipoproteinowy o dużej gęstości oraz trójglicerydy). BP pacjenta, odpowiedzi na ww. pytania (m.in. tytoń, cukrzyca), a wyniki ich profilu lipidowego zostaną wykorzystane do obliczenia wskaźnika ryzyka Framingham pacjenta, który szacuje 10-letnie ryzyko sercowo-naczyniowe pacjenta.

Kryteria włączenia: Tylko ci pacjenci, którzy: 1) mają co najmniej 20 lat, 2) mają RZS spełniające kryteria American College of Rheumatology, 3) mają zero lub więcej obrzęków stawów, 4) otrzymują stabilną farmakoterapię (zdefiniowaną jako dłuższa niż 3 miesiące). niezmienionych leków przeciwreumatycznych i ponad 1 miesiąc niezmienionych niesteroidowych leków przeciwzapalnych), 5) mają umiarkowane ryzyko CVD stwierdzone na podstawie oceny ryzyka Framingham, 6) są w stanie chodzić po bieżni lub jeździć na rowerze stacjonarnym przez 15 minut oraz 7) są w stanie uczestniczyć w programie Community Cardiovascular Hearts in Motion (organizowanym w gminie regionalnej Halifax) zostaną poproszeni o udział w badaniu. Pacjenci, którzy spełniają kryteria włączenia, ale 1) mają chorobę wieńcową, mózgową lub chorobę tętnic obwodowych, 2) przyjmują statyny lub 3) mają co najmniej jedną artroplastykę stawów obciążonych, nie będą kwalifikować się do udziału w badaniu .

Wielkość próby: Badanie obejmie 60 uczestników, 30 CON i 30 CRH.

Miary wyników: Zmienne dotyczące RZS, CVD i PA będą mierzone u wszystkich pacjentów (CON, CRH) w dwóch różnych punktach czasowych podczas badania. Konkretnie, pacjenci będą oceniani na początku badania (tydzień 0), a następnie ponownie oceniani po 12-tygodniowej interwencji (tydzień 13). Ocena po interwencji CR zostanie przeprowadzona 72 godziny po zakończeniu ostatniej sesji ćwiczeń. Zmienne, które będą mierzone w tygodniu 0 i 13, wymieniono w części B1e, a narzędzia stosowane do oceny tych wyników opisano poniżej. Warto zauważyć, że lekarze/pielęgniarki przeprowadzający oceny będą zaślepieni w odniesieniu do grupy, do której przypisany jest badany.

Nasilenie RZS: Nasilenie RZS zostanie określone na podstawie wyniku odpowiedzi American College of Rheumatology (ACR). ACR jest złożoną oceną opartą na 7 pomiarach: 3 dokonywanych przez oceniającego (obrzęk stawu, liczba bolesnych stawów i ogólny stan lekarza), 3 dokonywanych przez pacjenta (funkcja, ból i ogólny stan) oraz jeden pomiar ostrej fazy (CRP). Badanie ACR przeprowadzi reumatolog (VB, Coinvestigator).

Sprawność aerobowa: Wydolność aerobowa pacjenta zostanie określona na podstawie wyników testu wysiłkowego. Wszystkie testy wysiłkowe zostaną przeprowadzone przez pielęgniarkę zajmującą się badaniami kardiologicznymi. W skrócie, badani wykonują stopniowany test wysiłkowy (protokół Bruce'a), w którym prędkość i nachylenie bieżni zwiększają się co 3 minuty. Podmiot zostanie poproszony o ćwiczenie do wolicjonalnego zmęczenia. Czynność serca będzie monitorowana za pomocą 12-odprowadzeniowego EKG. Dane EKG zostaną również wykorzystane do określenia, czy istnieją jakiekolwiek objawy choroby serca (np. niemiarowość). Równania prognostyczne opracowane dla mężczyzn i kobiet zostaną wykorzystane do obliczenia szczytowego poboru tlenu przez osobę badaną. Ta wartość będzie reprezentować wydolność tlenową pacjenta.

Aktywność fizyczna: Obecny poziom PA badanego zostanie zmierzony za pomocą długiego formularza Międzynarodowego Kwestionariusza Aktywności Fizycznej. Kwestionariusz ten jest odpowiedni do stosowania w populacjach klinicznych i był wcześniej używany do ilościowego określania poziomu aktywności fizycznej u pacjentów z RZS.

Zdolność funkcjonalna: Stan funkcjonalny zostanie oceniony za pomocą krótkiego kwestionariusza oceny stanu zdrowia (HAQ). Jest to kwestionariusz samoopisowy, który obejmuje wskaźnik niepełnosprawności HAQ, ogólny stan zdrowia pacjenta HAQ oraz wizualną skalę analogową bólu.

Analiza krwi: Próbki krwi zostaną pobrane przez pielęgniarkę badawczą lub lekarza. Próbki zostaną przetworzone w lokalnym szpitalu w celu określenia profilu lipidowego pacjenta, poziomu glukozy na czczo i CRP. Z próbek krwi zostanie również pobrana surowica. Markery ogólnoustrojowego stanu zapalnego (cytokiny) zostaną oznaczone ilościowo w próbkach surowicy. Konkretnie, testy pozwolą określić ilościowo poziomy cytokin prozapalnych IL-1α, IL-1β, IL-6, IL-17 i TNFα, a także cytokin przeciwzapalnych IL-4 i IL-10. Analiza zostanie przeprowadzona na Uniwersytecie Dalhousie (SG, PI) przy użyciu systemu BioRad Bioplex Suspension Array. Wszystkie próbki surowicy będą przechowywane w temperaturze -20°C, dopóki nie będą potrzebne do analizy.

Interwencja ćwiczeń:

Badani zostaną losowo przydzieleni do grupy CON lub CRH. Osoby przydzielone do CON otrzymają leczenie RZS, które jest uważane za opiekę standardową (np. farmakoterapii), ale nie zostanie wpisany do programu CR. Osoby z grupy CON zostaną poproszone o utrzymanie obecnego poziomu PA w trakcie 12-tygodniowego badania. Pacjenci z CON otrzymają dziennik, w którym będą zapisywać swoją codzienną aktywność, a także zgłaszać wszelkie istotne zmiany w poziomie PA, które wystąpią podczas badania. Pacjenci przydzieleni do grupy ćwiczeń (CRH) otrzymają standardową opiekę w przypadku RZS oraz zostaną zapisani do programu CR (Społeczny program ruchu serca sercowo-naczyniowego, Halifax Regional Municipality, NS). Program CR trwa 12 tygodni i będzie nadzorowany przez pielęgniarkę, fizjoterapeutę i asystenta naukowego. Program CR składa się z jednej 60-minutowej sesji edukacyjnej tygodniowo i dwóch 60-minutowych sesji ćwiczeń. Sesje edukacyjne będą prowadzone przez multidyscyplinarny zespół pracowników służby zdrowia (pielęgniarka, fizjoterapeuta i dietetyk). Omawiane tematy obejmują zdrowe odżywianie serca, ustalanie celów związanych ze zdrowiem, ćwiczenia, odżywianie, zdrową wagę, rzucanie palenia i stres / radzenie sobie. Niektóre sesje edukacyjne zostaną zmodyfikowane, aby lepiej pasowały do ​​przedmiotów z RZS (np. sesja lekowa CVD). Sesje ćwiczeń oparte są na standardach opieki nad pacjentami z CVD. Sesje ćwiczeń rozpoczną się rozgrzewką grupową, po której nastąpi 45 minut ćwiczeń aerobowych i zakończą się wyciszeniem. Aktywność aerobowa będzie polegała na chodzeniu/bieganiu na bieżni, stepowaniu i/lub jeździe na rowerze na ergometrze rowerowym. Pacjent będzie zachęcany do obracania się na różnych urządzeniach do ćwiczeń (np. 15-minutowa bieżnia, 15-minutowy cykl, 15-minutowy stepper). Wszystkie ćwiczenia aerobowe będą wykonywane z dużą intensywnością, która w niniejszym badaniu jest zdefiniowana jako ćwiczenie, które wywołuje HR między 60-80% rezerwy tętna (HRR). Uczestnicy będą prowadzić dziennik przez cały czas trwania programu, w którym wyszczególnione będą ich sesje ćwiczeń. Badani będą rejestrować tętno spoczynkowe, rodzaj wykonywanych ćwiczeń, czas trwania ćwiczeń i tętno podczas sesji ćwiczeń. Temat może również dodać odpowiednie notatki. Wszystkie sesje ćwiczeń będą ściśle monitorowane przez pielęgniarkę, fizjoterapeutę i asystenta badawczego. Przed początkową sesją ćwiczeń CR docelowe tętno zostanie obliczone dla każdego pacjenta na podstawie maksymalnego tętna osiągniętego podczas testu wysiłkowego. Uczestnicy zostaną nauczeni, jak wyczuwać tętno promieniowe i/lub tętnicę szyjną podczas pierwszego tygodnia programu CR. Umożliwi to pacjentowi monitorowanie i utrzymywanie tętna w docelowej strefie tętna podczas wykonywania ćwiczeń aerobowych.