Los efectos de la rehabilitación cardíaca sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes con artritis reumatoide

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta aproximadamente al 1% de todos los canadienses. La AR se asocia con una mayor mortalidad, una menor esperanza de vida y una mayor morbilidad, lo que se atribuye principalmente a un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV). Los factores de riesgo tradicionales (p. dislipidemia, hipertensión, inactividad física, etc.) contribuyen, en parte, al riesgo elevado de ECV en individuos con AR. Sin embargo, la mayor incidencia de eventos de ECV en la AR parece ser independiente de la influencia de los factores de riesgo de ECV tradicionales. Los factores de riesgo no tradicionales, como la inflamación, también contribuyen al aumento del riesgo de ECV en pacientes con AR. De hecho, cuando se controlan los factores de riesgo tradicionales de ECV y las comorbilidades en personas con AR, los marcadores de inflamación sistémica confieren un riesgo adicional significativo de muerte CV. Esto sugiere que la inflamación sistémica contribuye significativamente al aumento del riesgo de ECV en personas con AR. Por lo tanto, existe una necesidad inmediata de desarrollar estrategias de intervención para reducir el riesgo de ECV mediado por inflamación en la población con AR.

Una posible intervención que podría usarse para disminuir el riesgo de ECV en pacientes con AR es el ejercicio. El ejercicio puede modificar tanto el ejercicio tradicional (p. dislipidemia) y no tradicionales (p. inflamación) factores de riesgo para disminuir el riesgo de ECV. Para pacientes con enfermedades cardíacas, las guías clínicas recomiendan ejercicio regular. Para ello, los pacientes son derivados a programas de rehabilitación cardíaca (RC), donde el ejercicio representa la piedra angular del programa. El objetivo de estos programas es modificar los factores de riesgo de ECV, mejorar la capacidad física y disminuir el riesgo de ECV. Por lo tanto, los programas de CR pueden ofrecer una intervención terapéutica adecuada para ayudar a disminuir el riesgo de ECV en pacientes con AR. Sin embargo, los pacientes con AR rara vez son derivados a RC a pesar de su mayor riesgo de ECV. Por lo tanto, los efectos de la RC sobre la inflamación y el riesgo de ECV en pacientes con AR siguen sin estar claros.

El propósito de este estudio es examinar los efectos de un programa de ejercicios de rehabilitación cardíaca de 12 semanas sobre la inflamación sistémica y el riesgo de ECV en personas con AR. Los objetivos específicos del estudio son: 1) determinar si es factible que los pacientes con AR completen un programa de ejercicios CR de alta intensidad de 12 semanas, 2) examinar los efectos de un programa estandarizado de ejercicios CR de 12 semanas en los marcadores sistémicos de inflamación en individuos con AR, 3) para examinar los efectos de un programa de ejercicios CR estandarizados de 12 semanas sobre el riesgo de ECV en individuos con AR y 4) para caracterizar los efectos de un programa de ejercicios CR estandarizados de 12 semanas sobre la gravedad de la AR del paciente y su capacidad funcional.

Este estudio está destinado a ser un estudio piloto que ayudará a proporcionar información sobre los efectos terapéuticos de la CR sobre la inflamación y el riesgo de ECV en pacientes con AR. Sobre la base de los resultados de este trabajo preliminar, se desarrollará un estudio a mayor escala para evaluar los efectos de la intensidad del ejercicio sobre el riesgo cardiovascular en pacientes con enfermedades inflamatorias, así como los efectos del ejercicio sobre la toma de decisiones para la intervención farmacológica (p. tratamiento con estatinas) en esta población.

Métodos:

Diseño del estudio: este estudio piloto es un estudio controlado aleatorio. Los sujetos serán asignados aleatoriamente a uno de dos grupos: 1) control (CON) o 2) programa CR con ejercicio de alta intensidad (CRH). Las medidas de resultado se evaluarán al inicio (semana 0) y después de la intervención (semana 13). Las medidas principales incluyen el riesgo de ECV, los niveles de inflamación sistémica y la gravedad de la AR. Las medidas secundarias incluyen el peso, la circunferencia de la cintura, la frecuencia cardíaca en reposo, la presión arterial (PA) en reposo, el perfil de lípidos, la glucosa en ayunas, el estado aeróbico, los niveles de actividad física (AF), la capacidad funcional, el consumo de tabaco y el consumo de alcohol.

Evaluación del paciente: si la persona acepta participar en el estudio, se le preguntará si consume tabaco regularmente y si es diabético, se le medirá la presión arterial y se le enviará a un análisis de sangre de rutina. Se realizarán análisis de sangre para determinar el perfil lipídico del paciente (colesterol total, colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad, colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad y triglicéridos). La PA del paciente, responde a las preguntas antes mencionadas (ej. tabaco, diabetes) y los resultados de su perfil lipídico se utilizarán para calcular la puntuación de riesgo de Framingham del paciente, que estima el riesgo CV del paciente a 10 años.

Criterios de inclusión: Solo aquellos pacientes que 1) tienen 20 años de edad o más 2) tienen AR que cumple con los criterios del Colegio Americano de Reumatología, 3) tienen cero o más articulaciones inflamadas, 4) están recibiendo farmacoterapia estable (definida como más de 3 meses de medicamentos antirreumáticos sin cambios y más de 1 mes de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos sin cambios), 5) tienen un riesgo moderado de CVD según lo identificado por la puntuación de riesgo de Framingham, 6) pueden caminar en una cinta rodante o andar en bicicleta estática durante 15 minutos y 7) pueden asistir al programa Community Cardiovascular Hearts in Motion (realizado en el municipio regional de Halifax) se les pedirá que participen en el estudio. Cualquier paciente que cumpla con los criterios de inclusión, pero que 1) tenga enfermedad arterial coronaria, cerebral o periférica, 2) tome estatinas o 3) tenga una o más artroplastias de articulaciones que soportan peso, no será elegible para participar en el estudio. .

Tamaño de la muestra: el estudio reclutará a 60 participantes, 30 CON y 30 CRH.

Medidas de resultado: Las variables relacionadas con RA, CVD y PA se medirán en todos los sujetos (CON, CRH) en dos momentos diferentes durante el estudio. Específicamente, los sujetos serán evaluados al inicio (semana 0) y luego serán reevaluados después de la intervención de 12 semanas (semana 13). La evaluación posterior a la intervención CR se realizará 72 horas después de la finalización de la última sesión de ejercicio. Las variables que se medirán en la semana 0 y la semana 13 se enumeran en la sección B1e y las herramientas utilizadas para evaluar estos resultados se describen a continuación. Cabe destacar que los médicos/enfermeros que realicen las evaluaciones no sabrán a qué grupo se asigna el sujeto.

Gravedad de la AR: la gravedad de la AR se determinará utilizando la puntuación de respuesta del American College of Rheumatology (ACR). El ACR es una puntuación compuesta basada en 7 medidas: 3 por un evaluador (articulación inflamada, recuento de articulaciones dolorosas y estado global del médico), 3 por el paciente (función, dolor y estado global) y una medida de fase aguda (CRP). El examen ACR lo realizará un reumatólogo (VB, coinvestigador).

Aptitud aeróbica: la aptitud aeróbica del sujeto se determinará en función de los resultados de una prueba de esfuerzo. Todas las pruebas de estrés serán realizadas por una enfermera de investigación cardíaca. En resumen, los sujetos realizarán una prueba de ejercicio gradual (protocolo de la cinta de correr de Bruce) donde la velocidad y la inclinación de la cinta de correr aumentan cada 3 minutos. Se le pedirá al sujeto que haga ejercicio hasta la fatiga voluntaria. La función cardíaca se controlará con un ECG de 12 derivaciones. Los datos del ECG también se utilizarán para determinar si hay alguna evidencia de enfermedad cardíaca (p. arritmia). Se utilizarán ecuaciones predictivas desarrolladas para hombres y mujeres para calcular el consumo máximo de oxígeno del sujeto. Este valor representará la aptitud aeróbica del sujeto.

Actividad física: el nivel actual de AF del sujeto se medirá utilizando la forma larga del Cuestionario Internacional de Actividad Física. Este cuestionario es adecuado para su uso con poblaciones clínicas y se ha utilizado previamente para cuantificar los niveles de actividad física en pacientes con AR.

Capacidad funcional: el estado funcional se evaluará utilizando la forma abreviada del cuestionario de evaluación de la salud (HAQ). Este es un cuestionario de autoinforme que se compone del índice de discapacidad HAQ, el estado de salud global del paciente HAQ y la escala analógica visual del dolor.

Análisis de sangre: las muestras de sangre serán extraídas por la enfermera de investigación o por un médico. Las muestras se procesarán en el hospital local para determinar el perfil de lípidos del sujeto, los niveles de glucosa en ayunas y PCR. También se extraerá suero de las muestras de sangre. Se cuantificarán marcadores de inflamación sistémica (citoquinas) en las muestras de suero. Específicamente, las pruebas cuantificarán los niveles de las citoquinas proinflamatorias IL-1α, IL-1β, IL-6, IL-17 y TNFα, así como las citoquinas antiinflamatorias IL-4 e IL-10. El análisis se realizará en la Universidad de Dalhousie (SG, PI) utilizando un sistema de matriz de suspensión BioRad Bioplex. Todas las muestras de suero se almacenarán a -20 °C hasta que se necesiten para el análisis.

Intervención de ejercicios:

Los sujetos se asignarán aleatoriamente al grupo CON o CRH. Los sujetos asignados a CON recibirán tratamiento para su AR que se considera atención estándar (p. farmacoterapia), pero no se inscribirá en el programa CR. Se pedirá a los sujetos del grupo CON que mantengan su nivel actual de actividad física durante el transcurso del estudio de 12 semanas. Los sujetos CON recibirán un libro de registro para registrar su actividad diaria, así como para informar cualquier cambio significativo en su nivel de actividad física que ocurra durante el estudio. Los sujetos asignados al grupo de ejercicio (CRH) recibirán atención estándar para la AR y se inscribirán en un programa CR (Programa de Movimiento de Corazones Cardiovasculares de la Comunidad, Municipio Regional de Halifax, NS). El programa CR tiene una duración de 12 semanas y será supervisado por una enfermera, un fisioterapeuta y un asistente de investigación. El programa CR se compone de una sesión educativa de 60 minutos por semana y dos sesiones de ejercicio de 60 minutos. Las sesiones educativas estarán a cargo de un equipo multidisciplinario de profesionales de la salud (enfermera, fisioterapeuta y dietista). Los temas cubiertos incluyen alimentación saludable para el corazón, establecimiento de metas relacionadas con la salud, ejercicio, nutrición, peso saludable, dejar de fumar y estrés/afrontamiento. Algunas sesiones educativas se modificarán para adaptarse mejor a los temas de RA (p. sesión de medicación para ECV). Las sesiones de ejercicio se basan en el estándar de atención para pacientes con ECV. Las sesiones de ejercicio comenzarán con una actividad de calentamiento en grupo, seguida de 45 minutos de actividad aeróbica y terminarán con un enfriamiento. La actividad aeróbica consistirá en caminar/correr en cinta rodante, ejercicios de step y/o montar en bicicleta en cicloergómetro. Se alentará al sujeto a rotar a través de las diversas máquinas de ejercicio (por ejemplo, 15 minutos en cinta rodante, 15 minutos en bicicleta, 15 minutos en escalador). Todo el ejercicio aeróbico se realizará a alta intensidad, que para el presente estudio se define como el ejercicio que provoca una FC entre el 60 y el 80 % de la frecuencia cardíaca de reserva (FCR). Los sujetos mantendrán un libro de registro durante la duración del programa que detalla sus sesiones de ejercicio. Los sujetos registrarán la frecuencia cardíaca en reposo, el tipo de ejercicio realizado, la duración del ejercicio y la FC durante las sesiones de ejercicio. El sujeto también puede agregar cualquier nota relevante. Todas las sesiones de ejercicio serán supervisadas de cerca por una enfermera, un fisioterapeuta y un asistente de investigación. Antes de la sesión de ejercicio CR inicial, se calcularán las frecuencias cardíacas objetivo para cada sujeto en función de la frecuencia cardíaca máxima alcanzada durante su prueba de esfuerzo. A los sujetos se les enseñará cómo palpar el pulso radial y/o carotídeo durante la primera semana del programa CR. Esto permitirá al sujeto controlar y mantener su FC dentro de la zona de FC objetivo mientras realiza su ejercicio aeróbico.