Effekterna av hjärtrehabilitering på risken för kardiovaskulära sjukdomar hos patienter med reumatoid artrit

Reumatoid artrit (RA) är en kronisk inflammatorisk sjukdom som drabbar cirka 1 % av alla kanadensare. RA är förknippat med ökad dödlighet, minskad livslängd och ökad sjuklighet, vilket främst beror på en ökad risk för hjärt-kärlsjukdom (CVD). Traditionella riskfaktorer (t.ex. dyslipidemi, högt blodtryck, fysisk inaktivitet, etc.) bidrar delvis till den förhöjda risken för hjärt-kärlsjukdom hos individer med RA. Den högre förekomsten av CVD-händelser vid RA verkar dock vara oberoende av inverkan av traditionella CVD-riskfaktorer. Icke-traditionella riskfaktorer, såsom inflammation, bidrar också till den ökade risken för hjärt-kärlsjukdom hos RA-patienter. Faktum är att när traditionella CVD-riskfaktorer och komorbiditeter kontrolleras hos personer med RA, ger markörer för systemisk inflammation en betydande ytterligare risk för CV-död. Detta tyder på att systemisk inflammation signifikant bidrar till den ökade risken för CVD hos individer med RA. Det finns således ett omedelbart behov av att utveckla interventionsstrategier för att minska den inflammatoriskt medierade risken för hjärt-kärlsjukdom i RA-populationen.

En möjlig intervention som kan användas för att minska CVD-risken hos RA-patienter är träning. Träning kan modifiera både traditionella (t.ex. dyslipidemi) och icke-traditionella (t.ex. inflammation) riskfaktorer för att minska risken för hjärt-kärlsjukdom. För patienter med hjärtsjukdom rekommenderar kliniska riktlinjer regelbunden träning. För detta hänvisas patienter till hjärtrehabiliteringsprogram (CR), där träning utgör hörnstenen i programmet. Målet med dessa program är att modifiera CVD-riskfaktorer, förbättra den fysiska kapaciteten och minska CVD-risken. Således kan CR-program erbjuda en lämplig terapeutisk intervention för att minska risken för hjärt-kärlsjukdom hos RA-patienter. Men RA-patienter remitteras sällan till CR trots ökad risk för hjärt-kärlsjukdom. Således är effekterna av CR på inflammation och CVD-risk hos patienter med RA fortfarande oklara.

Syftet med denna studie är att undersöka effekterna av ett 12-veckors träningsprogram för hjärtrehabilitering på systemisk inflammation och CVD-risk hos individer med RA. De specifika målen för studien är: 1) att avgöra om det är möjligt för RA-patienter att genomföra ett 12-veckors högintensivt CR-träningsprogram, 2) att undersöka effekterna av ett 12-veckors standardiserat CR-träningsprogram på systemiska markörer för inflammation hos individer med RA, 3) för att undersöka effekterna av ett 12-veckors standardiserat CR-träningsprogram på CVD-risken hos individer med RA och 4) för att karakterisera effekterna av ett 12-veckors standardiserat CR-träningsprogram på svårighetsgraden av patientens RA och deras funktionsförmåga.

Denna studie är tänkt att vara en pilotstudie som kommer att bidra till att ge insikt i de terapeutiska effekterna av CR på inflammation och CVD-risk hos RA-patienter. Baserat på resultaten från detta preliminära arbete kommer en studie i större skala att utvecklas för att utvärdera effekterna av träningsintensitet på kardiovaskulär risk hos patienter med inflammatorisk sjukdom samt effekterna av träning på beslutsfattande för farmakologisk intervention (t. statinbehandling) i denna population.

Metoder:

Studiedesign: Denna pilotstudie är en randomiserad kontrollerad studie. Ämnen kommer att slumpmässigt tilldelas en av två grupper: 1) kontroll (CON) eller 2) CR-program med högintensiv träning (CRH). Resultatmått kommer att bedömas vid baslinjen (vecka-0) och efter intervention (vecka-13). De primära måtten inkluderar CVD-risk, nivåer av systemisk inflammation och svårighetsgraden av RA. Sekundära mått inkluderar vikt, midjeomkrets, vilopuls, viloblodtryck (BP), lipidprofil, fasteglukos, aerob kondition, nivåer av fysisk aktivitet (PA), funktionsförmåga, tobaksanvändning och alkoholkonsumtion.

Patientscreening: Om individen går med på att delta i studien kommer de att tillfrågas om de använder tobak regelbundet och om de är diabetiker, få sitt blodtryck mätt och skickat för rutinmässigt blodprov. Blodprov kommer att utföras för att fastställa patientens lipidprofil (totalkolesterol, lågdensitetslipoproteinkolesterol, högdensitetslipoproteinkolesterol och triglycerider). Patientens blodtryck, svar på ovannämnda frågor (t.ex. tobak, diabetes) och deras lipidprofilresultat kommer att användas för att beräkna patientens Framingham riskpoäng, som uppskattar patientens 10-åriga CV-risk.

Inklusionskriterier: Endast de patienter som 1) är 20 år eller äldre 2) har RA som uppfyller American College of Rheumatology-kriterierna, 3) har noll eller fler svullna leder, 4) får stabil farmakoterapi (definierad som mer än 3 månader) av oförändrade antireumatiska läkemedel och mer än 1 månad av oförändrade icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel), 5) har måttlig risk för hjärt-kärlsjukdom som identifierats av Framingham riskpoäng, 6) kan gå på löpband eller cykla på en stillastående cykel i 15 minuter och 7) kan delta i Community Cardiovascular Hearts in Motion-programmet (hålls i Halifax Regional Municipality) kommer att bli ombedd att delta i studien. Alla patienter som uppfyller inklusionskriterierna, men som är 1) kända för att ha kranskärlssjukdom, cerebral eller perifer artärsjukdom, 2) tar statiner, eller 3) har en eller flera protesoperationer av viktbärande leder, kommer inte att vara berättigade att delta i studien .

Provstorlek: Studien kommer att rekrytera 60 deltagare, 30 CON och 30 CRH..

Resultatmått: Variabler som hänför sig till RA, CVD och PA kommer att mätas i alla försökspersoner (CON, CRH) vid två olika tidpunkter under studien. Specifikt kommer försökspersonerna att bedömas vid baslinjen (vecka-0) och sedan omvärderas efter 12-veckors intervention (vecka-13). Utvärderingen efter CR-intervention kommer att genomföras 72 timmar efter slutförandet av det sista träningspasset. Variablerna som kommer att mätas vid vecka-0 och vecka-13 listas i avsnitt B1e och de verktyg som används för att bedöma dessa utfall beskrivs nedan. Notera att läkaren/sköterskan som utför bedömningarna blir förblindade när det gäller vilken grupp ämnet är tilldelat.

RA Allvarlighet: Svårighetsgraden av RA kommer att bestämmas med hjälp av American College of Rheumatology (ACR) svarspoäng. ACR är en sammansatt poäng baserad på 7 mått: 3 av en bedömare (svullna leder, antal ömma leder och läkares globala status), 3 av patienten (funktion, smärta och global status) och ett akutfasmått (CRP). ACR-undersökningen kommer att utföras av en reumatolog (VB, Coinvestigator).

Aerob kondition: Ämnets aeroba kondition kommer att bestämmas baserat på resultaten från ett stresstest. Alla stresstester kommer att utföras av en hjärtforskningssköterska. I korthet kommer försökspersonerna att utföra ett graderat träningstest (Bruce löpbandsprotokoll) där löpbandets hastighet och lutning ökar var tredje minut. Försökspersonen kommer att bli ombedd att träna till frivillig trötthet. Hjärtfunktionen kommer att övervakas med ett 12-avlednings-EKG. EKG-data kommer också att användas för att avgöra om det finns några tecken på hjärtsjukdom (t. arytmi). Prediktiva ekvationer utvecklade för män och kvinnor kommer att användas för att beräkna försökspersonens maximala syreupptagningsförmåga. Detta värde kommer att representera ämnets aeroba kondition.

Fysisk aktivitet: Ämnets nuvarande nivå av PA kommer att mätas med den långa formen av International Physical Activity Questionnaire. Detta frågeformulär är lämpligt för användning med kliniska populationer och har tidigare använts för att kvantifiera fysisk aktivitetsnivåer hos RA-patienter.

Funktionell förmåga: Funktionell status kommer att bedömas med hjälp av den korta formen av Health Assessment questionnaire (HAQ). Detta är ett självrapporterande frågeformulär som består av HAQ-handikappindexet, HAQ-patientens globala hälsostatus och den visuella smärtskalan.

Blodanalys: Blodprover kommer att tas av antingen forskningssköterskan eller en läkare. Prover kommer att behandlas på det lokala sjukhuset för att fastställa patientens lipidprofil, fasteglukos och CRP-nivåer. Serum kommer också att extraheras från blodproverna. Markörer för systemisk inflammation (cytokiner) kommer att kvantifieras i serumproverna. Specifikt kommer tester att kvantifiera nivåerna av de proinflammatoriska cytokinerna IL-1α, IL-1β, IL-6, IL-17 och TNFα såväl som de antiinflammatoriska cytokinerna IL-4 och IL-10. Analys kommer att utföras vid Dalhousie University (SG, PI) med hjälp av ett BioRad Bioplex Suspension Array System. Alla serumprover kommer att förvaras vid -20°C tills de behövs för analys.

Träningsintervention:

Ämnen kommer att slumpmässigt tilldelas antingen CON- eller CRH-gruppen. Försökspersoner som tilldelats CON kommer att få behandling för sin RA som anses vara standardvård (t.ex. farmakoterapi), men kommer inte att registreras i CR-programmet. Försökspersoner i CON-gruppen kommer att uppmanas att behålla sin nuvarande nivå av PA under loppet av 12-veckorsstudien. CON-personer kommer att få en loggbok för att registrera deras dagliga aktivitet samt rapportera alla betydande förändringar i deras PA-nivå som inträffar under studien. Ämnen som tilldelats träningsgruppen (CRH) kommer att få standardvård för RA plus att vara inskrivna i ett CR-program (Community Cardiovascular Hearts Motion Program, Halifax Regional Municipality, NS). CR-programmet är 12 veckor långt och kommer att handleds av en sjuksköterska, en sjukgymnast och en forskningsassistent. CR-programmet består av ett 60 minuters utbildningspass per vecka och två 60 minuters träningspass. Utbildningstillfällena kommer att genomföras av ett multidisciplinärt team av hälso- och sjukvårdspersonal (sköterska, sjukgymnast och dietist). Ämnen som tas upp inkluderar hjärthälsosam kost, att sätta hälsorelaterade mål, träning, kost, hälsosam vikt, rökavvänjning och stress/hanterlighet. Vissa utbildningstillfällen kommer att modifieras för att bättre passa RA-ämnen (t.ex. CVD medicin session). Träningspassen är baserade på standardvård för CVD-patienter. Träningspass börjar med en uppvärmningsaktivitet i grupp, följt av 45 minuters aerob aktivitet och avslutas med en nedkylning. Aerob aktivitet kommer att bestå av att gå/springa på ett löpband, stegträning och/eller cykla på en cykelergometer. Försökspersonen kommer att uppmuntras att rotera genom de olika träningsmaskinerna (t.ex. 15 minuters löpband, 15 minuters cykel, 15 minuters stepper). All aerob träning kommer att utföras med hög intensitet, vilket för den aktuella studien definieras som träning som framkallar en HR mellan 60-80% av hjärtfrekvensreserv (HRR). Deltagarna kommer att föra en loggbok under programmets varaktighet som beskriver deras träningspass. Försökspersonerna kommer att registrera vilopuls, typ av träning, träningens varaktighet och HR under träningspassen. Ämnet kan också lägga till relevanta anteckningar. Alla träningspass kommer att följas noga av en sjuksköterska, sjukgymnast och en forskningsassistent. Före det första CR-träningspasset kommer målpulsen att beräknas för varje försöksperson baserat på den maximala HR som uppnåtts under deras stresstest. Ämnen kommer att läras ut hur man palperar radiell och/eller karotispuls under den första veckan av CR-programmet. Detta kommer att göra det möjligt för försökspersonen att övervaka och bibehålla sin HR inom mål-HR-zonen medan han utför sin aeroba träning.