Les effets de la réadaptation cardiaque sur le risque de maladie cardiovasculaire chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie inflammatoire chronique qui touche environ 1 % de tous les Canadiens. La PR est associée à une augmentation de la mortalité, une diminution de l'espérance de vie et une augmentation de la morbidité, ce qui est principalement attribuable à un risque accru de maladie cardiovasculaire (MCV). Facteurs de risque traditionnels (par ex. dyslipidémie, hypertension, inactivité physique, etc.) contribuent, en partie, au risque élevé de MCV chez les personnes atteintes de PR. Cependant, l'incidence plus élevée d'événements cardiovasculaires dans la PR semble être indépendante de l'influence des facteurs de risque cardiovasculaires traditionnels. Les facteurs de risque non traditionnels, tels que l'inflammation, contribuent également au risque accru de MCV chez les patients atteints de PR. En fait, lorsque les facteurs de risque et les comorbidités cardiovasculaires traditionnels sont contrôlés chez les personnes atteintes de PR, les marqueurs d'inflammation systémique confèrent un risque supplémentaire significatif de décès CV. Cela suggère que l'inflammation systémique contribue de manière significative au risque accru de MCV chez les personnes atteintes de PR. Ainsi, il existe un besoin immédiat de développer des stratégies d'intervention pour réduire le risque de MCV à médiation inflammatoire dans la population PR.

Une intervention possible qui pourrait être utilisée pour réduire le risque de MCV chez les patients atteints de PR est l'exercice. L'exercice peut modifier à la fois les méthodes traditionnelles (par ex. dyslipidémie) et non traditionnels (par ex. inflammation) facteurs de risque pour diminuer le risque de MCV. Pour les patients atteints de maladies cardiaques, les directives cliniques recommandent une activité physique régulière. Pour cela, les patients sont référés à des programmes de réadaptation cardiaque (RC), où l'exercice représente la pierre angulaire du programme. L'objectif de ces programmes est de modifier les facteurs de risque de MCV, d'améliorer la capacité physique et de diminuer le risque de MCV. Ainsi, les programmes de RC peuvent offrir une intervention thérapeutique appropriée pour aider à réduire le risque de MCV chez les patients atteints de PR. Cependant, les patients atteints de PR sont rarement référés en CR malgré leur risque accru de MCV. Ainsi, les effets de la RC sur l'inflammation et le risque de MCV chez les patients atteints de PR restent incertains.

Le but de cette étude est d'examiner les effets d'un programme d'exercices de réadaptation cardiaque de 12 semaines sur l'inflammation systémique et le risque de MCV chez les personnes atteintes de PR. Les objectifs spécifiques de l'étude sont les suivants : 1) déterminer s'il est possible pour les patients atteints de PR de suivre un programme d'exercices CR de haute intensité de 12 semaines, 2) examiner les effets d'un programme d'exercices CR standardisé de 12 semaines sur les marqueurs systémiques de l'inflammation chez les personnes atteintes de PR, 3) pour examiner les effets d'un programme d'exercices RC standardisé de 12 semaines sur le risque de MCV chez les personnes atteintes de PR et 4) pour caractériser les effets d'un programme d'exercices RC standardisé de 12 semaines sur la gravité de la PR du patient et leur capacité fonctionnelle.

Cette étude est censée être une étude pilote qui aidera à mieux comprendre les effets thérapeutiques de la CR sur l'inflammation et le risque de MCV chez les patients atteints de PR. Sur la base des résultats de ces travaux préliminaires, une étude à plus grande échelle sera développée pour évaluer les effets de l'intensité de l'exercice sur le risque cardiovasculaire chez les patients atteints de maladie inflammatoire ainsi que les effets de l'exercice sur la prise de décision pour une intervention pharmacologique (par ex. statine) dans cette population.

Méthodes :

Conception de l'étude : Cette étude pilote est une étude contrôlée randomisée. Les sujets seront assignés au hasard à l'un des deux groupes : 1) contrôle (CON) ou 2) programme CR avec exercice de haute intensité (CRH). Les mesures des résultats seront évaluées au départ (semaine 0) et après l'intervention (semaine 13). Les principales mesures comprennent le risque de MCV, les niveaux d'inflammation systémique et la gravité de la PR. Les mesures secondaires comprennent le poids, le tour de taille, la fréquence cardiaque au repos, la pression artérielle (TA) au repos, le profil lipidique, la glycémie à jeun, la forme aérobie, les niveaux d'activité physique (AP), la capacité fonctionnelle, le tabagisme et la consommation d'alcool.

Dépistage des patients : si l'individu accepte de participer à l'étude, on lui demandera s'il consomme régulièrement du tabac et s'il est diabétique, il fera mesurer sa tension artérielle et l'enverra pour des analyses de sang de routine. Des tests sanguins seront effectués pour déterminer le profil lipidique du patient (cholestérol total, cholestérol à lipoprotéines de basse densité, cholestérol à lipoprotéines de haute densité et triglycérides). La TA du patient, les réponses aux questions susmentionnées (par ex. tabac, diabète) et les résultats de leur profil lipidique seront utilisés pour calculer le score de risque de Framingham du patient, qui estime le risque CV sur 10 ans du patient.

Critères d'inclusion : Seuls les patients qui 1) ont 20 ans ou plus, 2) sont atteints de polyarthrite rhumatoïde et répondent aux critères de l'American College of Rheumatology, 3) n'ont aucune articulation enflée ou plus, 4) reçoivent une pharmacothérapie stable (définie comme plus de 3 mois de médicaments antirhumatismaux inchangés et plus d'un mois de médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens inchangés), 5) ont un risque modéré de MCV tel qu'identifié par le score de risque de Framingham, 6) sont capables de marcher sur un tapis roulant ou de faire du vélo sur un vélo stationnaire pendant 15 minutes et 7) sont en mesure de participer au programme Community Cardiovascular Hearts in Motion (organisé dans la Municipalité régionale d'Halifax) seront invités à participer à l'étude. Tous les patients qui répondent aux critères d'inclusion, mais qui sont 1) connus pour avoir une maladie coronarienne, cérébrale ou périphérique, 2) prenant des statines, ou 3) ayant une ou plusieurs arthroplasties d'articulations portantes, ne seront pas éligibles pour participer à l'étude .

Taille de l'échantillon : L'étude recrutera 60 participants, 30 CON et 30 CRH.

Mesures des résultats : les variables relatives à la PR, aux MCV et à l'AP seront mesurées chez tous les sujets (CON, CRH) à deux moments différents au cours de l'étude. Plus précisément, les sujets seront évalués au départ (semaine 0), puis réévalués après une intervention de 12 semaines (semaine 13). L'évaluation post-intervention CR sera effectuée 72 heures après la fin de la dernière séance d'exercices. Les variables qui seront mesurées à la semaine 0 et à la semaine 13 sont répertoriées dans la section B1e et les outils utilisés pour évaluer ces résultats sont décrits ci-dessous. Il convient de noter que les médecins/infirmières effectuant les évaluations ne sauront pas à quel groupe le sujet est affecté.

Gravité de la PR : la gravité de la PR sera déterminée à l'aide du score de réponse de l'American College of Rheumatology (ACR). L'ACR est un score composite basé sur 7 mesures : 3 par un évaluateur (articulation enflée, nombre d'articulations douloureuses et état global du médecin), 3 par le patient (fonction, douleur et état global) et une mesure de phase aiguë (CRP). L'examen ACR sera réalisé par un rhumatologue (VB, coinvestigateur).

Capacité aérobie : la capacité aérobie du sujet sera déterminée en fonction des résultats d'un test d'effort. Tous les tests d'effort seront effectués par une infirmière en recherche cardiaque. En bref, les sujets effectueront un test d'effort gradué (protocole du tapis roulant Bruce) où la vitesse et l'inclinaison du tapis roulant augmentent toutes les 3 minutes. Le sujet sera invité à s'exercer jusqu'à la fatigue volontaire. La fonction cardiaque sera surveillée avec un ECG à 12 dérivations. Les données ECG seront également utilisées pour déterminer s'il existe des signes de maladie cardiaque (par ex. arythmie). Des équations prédictives développées pour les hommes et les femmes seront utilisées pour calculer la consommation maximale d'oxygène du sujet. Cette valeur représentera la capacité aérobie du sujet.

Activité physique : Le niveau actuel d'activité physique du sujet sera mesuré à l'aide du formulaire long du questionnaire international sur l'activité physique. Ce questionnaire est adapté pour une utilisation avec des populations cliniques et a déjà été utilisé pour quantifier les niveaux d'activité physique chez les patients atteints de PR.

Capacité fonctionnelle : L'état fonctionnel sera évalué à l'aide du formulaire abrégé du questionnaire d'évaluation de la santé (HAQ). Il s'agit d'un questionnaire d'auto-évaluation qui comprend l'indice d'invalidité HAQ, l'état de santé global du patient HAQ et l'échelle visuelle analogique de la douleur.

Analyse de sang : des échantillons de sang seront prélevés soit par l'infirmière de recherche, soit par un médecin. Les échantillons seront traités à l'hôpital local pour déterminer le profil lipidique du sujet, la glycémie à jeun et les niveaux de CRP. Le sérum sera également extrait des échantillons de sang. Des marqueurs d'inflammation systémique (cytokines) seront quantifiés dans les échantillons de sérum. Plus précisément, les tests quantifieront les niveaux des cytokines pro-inflammatoires IL-1α, IL-1β, IL-6, IL-17 et TNFα ainsi que des cytokines anti-inflammatoires IL-4 et IL-10. L'analyse sera effectuée à l'Université Dalhousie (SG, PI) à l'aide d'un système BioRad Bioplex Suspension Array. Tous les échantillons de sérum seront conservés à -20 °C jusqu'à ce qu'ils soient requis pour l'analyse.

Intervention d'exercice :

Les sujets seront assignés au hasard au groupe CON ou CRH. Les sujets affectés au CON recevront un traitement pour leur PR qui est considéré comme des soins standard (par ex. pharmacothérapie), mais ne sera pas inscrit au programme de RC. Les sujets du groupe CON seront invités à maintenir leur niveau actuel d'AP au cours de l'étude de 12 semaines. Les sujets CON recevront un journal de bord pour enregistrer leur activité quotidienne ainsi que pour signaler tout changement significatif de leur niveau d'AP survenant au cours de l'étude. Les sujets affectés au groupe d'exercice (CRH) recevront des soins standard pour la PR et seront inscrits à un programme de RC (Community Cardiovascular Hearts Motion Program, Halifax Regional Municipality, NS). Le programme CR dure 12 semaines et sera supervisé par une infirmière, un physiothérapeute et un assistant de recherche. Le programme CR est composé d'une séance d'éducation de 60 minutes par semaine et de deux séances d'exercices de 60 minutes. Les séances d'éducation seront animées par une équipe multidisciplinaire de professionnels de la santé (infirmière, physiothérapeute et diététiste). Les sujets abordés comprennent une alimentation saine pour le cœur, l'établissement d'objectifs liés à la santé, l'exercice, la nutrition, le poids santé, l'abandon du tabac et le stress/l'adaptation. Certaines séances de formation seront modifiées pour mieux convenir aux sujets de PR (par ex. séance de médication cardiovasculaire). Les séances d'exercices sont basées sur la norme de soins pour les patients atteints de maladies cardiovasculaires. Les séances d'exercice commenceront par une activité d'échauffement en groupe, suivies de 45 minutes d'activité aérobique et se termineront par une période de récupération. L'activité aérobique consistera à marcher/courir sur un tapis roulant, à faire des exercices de marche et/ou à faire du vélo sur un vélo ergomètre. Le sujet sera encouragé à tourner à travers les différentes machines d'exercice (par exemple, tapis roulant de 15 minutes, cycle de 15 minutes, stepper de 15 minutes). Tous les exercices aérobies seront effectués à haute intensité, ce qui, pour la présente étude, est défini comme un exercice qui suscite une FC entre 60 et 80 % de la réserve de fréquence cardiaque (RRC). Les sujets conserveront un journal de bord pendant la durée du programme qui détaille leurs séances d'exercices. Les sujets enregistreront la fréquence cardiaque au repos, le type d'exercice effectué, la durée de l'exercice et la fréquence cardiaque pendant les séances d'exercice. Le sujet peut également ajouter des notes pertinentes. Toutes les séances d'exercices seront surveillées de près par une infirmière, un physiothérapeute et un assistant de recherche. Avant la séance d'exercice CR initiale, les fréquences cardiaques cibles seront calculées pour chaque sujet en fonction de la FC maximale atteinte lors de son test d'effort. Les sujets apprendront à palper le pouls radial et/ou carotidien au cours de la première semaine du programme CR. Cela permettra au sujet de surveiller et de maintenir sa fréquence cardiaque dans la zone de fréquence cardiaque cible tout en effectuant son exercice aérobique.