Virkningerne af hjerterehabilitering på risikoen for kardiovaskulær sygdom hos patienter med reumatoid arthritis

Reumatoid arthritis (RA) er en kronisk inflammatorisk sygdom, der rammer cirka 1 % af alle canadiere. RA er forbundet med øget dødelighed, nedsat forventet levetid og øget sygelighed, hvilket primært kan tilskrives en øget risiko for hjerte-kar-sygdomme (CVD). Traditionelle risikofaktorer (f.eks. dyslipidæmi, hypertension, fysisk inaktivitet osv.) bidrager til dels til den forhøjede risiko for CVD hos personer med RA. Den højere forekomst af CVD-hændelser ved RA ser dog ud til at være uafhængig af indflydelsen fra traditionelle CVD-risikofaktorer. Ikke-traditionelle risikofaktorer, såsom inflammation, bidrager også til den øgede risiko for CVD hos RA-patienter. Faktisk, når traditionelle CVD-risikofaktorer og komorbiditeter kontrolleres hos mennesker med RA, giver markører for systemisk inflammation en betydelig yderligere risiko for CV-død. Dette tyder på, at systemisk inflammation signifikant bidrager til den øgede risiko for CVD hos personer med RA. Der er således et øjeblikkeligt behov for at udvikle interventionsstrategier for at reducere den inflammatorisk medierede risiko for CVD i RA-populationen.

En mulig intervention, der kunne bruges til at reducere CVD-risikoen hos RA-patienter, er motion. Træning kan ændre både traditionel (f.eks. dyslipidæmi) og ikke-traditionelle (f.eks. inflammation) risikofaktorer for at mindske risikoen for CVD. For patienter med hjertesygdom anbefaler kliniske retningslinjer regelmæssig motion. Til dette henvises patienter til hjerterehabiliteringsprogrammer (CR), hvor træning repræsenterer hjørnestenen i programmet. Målet med disse programmer er at ændre CVD-risikofaktorer, forbedre den fysiske kapacitet og mindske CVD-risikoen. CR-programmer kan således tilbyde en passende terapeutisk intervention for at reducere CVD-risikoen hos RA-patienter. Imidlertid henvises RA-patienter sjældent til CR på trods af deres øgede risiko for CVD. Effekterne af CR på inflammation og CVD-risiko hos patienter med RA forbliver derfor uklare.

Formålet med denne undersøgelse er at undersøge virkningerne af et 12-ugers hjerterehabiliteringsprogram på systemisk inflammation og CVD-risiko hos personer med RA. De specifikke mål for undersøgelsen er: 1) at afgøre, om det er muligt for RA-patienter at gennemføre et 12-ugers højintensitets CR-træningsprogram, 2) at undersøge virkningerne af et 12-ugers standardiseret CR-træningsprogram på systemiske markører for inflammation hos personer med RA, 3) for at undersøge virkningerne af et 12-ugers standardiseret CR-træningsprogram på CVD-risiko hos personer med RA og 4) for at karakterisere virkningerne af et 12-ugers standardiseret CR-træningsprogram på sværhedsgraden af ​​patientens RA og deres funktionsevne.

Dette studie er beregnet til at være et pilotstudie, der vil hjælpe med at give indsigt i de terapeutiske effekter af CR på inflammation og CVD-risiko hos RA-patienter. Baseret på resultaterne fra dette foreløbige arbejde vil der blive udviklet en større skala undersøgelse for at evaluere effekterne af træningsintensitet på kardiovaskulær risiko hos patienter med inflammatorisk sygdom såvel som effekterne af træning på beslutningstagning for farmakologisk intervention (f. statinbehandling) i denne population.

Metoder:

Studiedesign: Dette pilotstudie er et randomiseret kontrolleret studie. Emner vil blive tilfældigt tildelt en af ​​to grupper: 1) kontrol (CON) eller 2) CR program med høj intensitet træning (CRH). Resultatmål vil blive vurderet ved baseline (uge-0) og post-intervention (uge-13). De primære mål omfatter CVD-risiko, niveauer af systemisk inflammation og sværhedsgraden af ​​RA. Sekundære mål omfatter vægt, taljeomkreds, hvilepuls, hvileblodtryk (BP), lipidprofil, fastende glukose, aerob kondition, fysisk aktivitet (PA) niveauer, funktionsevne, tobaksforbrug og alkoholforbrug.

Patientscreening: Hvis den enkelte indvilliger i at deltage i undersøgelsen, vil de blive spurgt, om de bruger tobak regelmæssigt, og om de er diabetikere, få målt deres blodtryk og sendt til rutinemæssig blodprøve. Blodprøver vil blive udført for at bestemme patientens lipidprofil (totalkolesterol, lavdensitetslipoproteinkolesterol, højdensitetslipoproteinkolesterol og triglycerider). Patientens BP, svar på de førnævnte spørgsmål (f.eks. tobak, diabetes) og deres lipidprofilresultater vil blive brugt til at beregne patientens Framingham-risikoscore, som estimerer patientens 10-årige CV-risiko.

Inklusionskriterier: Kun de patienter, der 1) er 20 år eller ældre 2) har RA, der opfylder American College of Rheumatology-kriterierne, 3) har nul eller flere hævede led, 4) modtager stabil farmakoterapi (defineret som mere end 3 måneder) af uændrede antirheumatiske lægemidler og mere end 1 måned af uændrede ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler), 5) har moderat risiko for hjerte-kar-sygdomme som identificeret ved Framingham-risikoscore, 6) er i stand til at gå på løbebånd eller cykle på en stationær cykel i 15 minutter og 7) er i stand til at deltage i Community Cardiovascular Hearts in Motion-programmet (afholdt i Halifax Regional Municipality), vil blive bedt om at deltage i undersøgelsen. Alle patienter, der opfylder inklusionskriterierne, men som er 1) kendt for at have koronar, cerebral eller perifer arteriesygdom, 2) tager statiner eller 3) har en eller flere artroplastik af vægtbærende led, vil ikke være berettiget til at deltage i undersøgelsen .

Prøvestørrelse: Undersøgelsen vil rekruttere 60 deltagere, 30 CON og 30 CRH..

Resultatmål: Variabler vedrørende RA, CVD og PA vil blive målt i alle forsøgspersoner (CON, CRH) på to forskellige tidspunkter under undersøgelsen. Specifikt vil forsøgspersonerne blive vurderet ved baseline (uge-0) og derefter blive revurderet efter 12-ugers intervention (uge-13). Efter CR-interventionsvurderingen vil blive udført 72 timer efter afslutningen af ​​den sidste træningssession. Variablerne, der vil blive målt ved uge-0 og uge-13, er anført i afsnit B1e, og de værktøjer, der bruges til at vurdere disse resultater, er beskrevet nedenfor. Det skal bemærkes, at de læger/sygeplejerske, der udfører vurderingerne, bliver blindet med hensyn til, hvilken gruppe forsøgspersonen er tildelt.

RA Sværhedsgrad: Sværhedsgraden af ​​RA vil blive bestemt ved hjælp af American College of Rheumatology (ACR) responsscore. ACR er en sammensat score baseret på 7 mål: 3 af en bedømmer (hævede led, antal ømme led og lægens globale status), 3 af patienten (funktion, smerte og global status) og et akut fasemål (CRP). ACR-undersøgelsen vil blive udført af en reumatolog (VB, Coinvestigator).

Aerob kondition: Forsøgspersonens aerobe kondition vil blive bestemt ud fra resultaterne fra en stresstest. Alle stresstests vil blive udført af en hjerteforskningssygeplejerske. Kort fortalt vil forsøgspersonerne udføre en gradueret træningstest (Bruce løbebåndsprotokol), hvor hastigheden og hældningen af ​​løbebåndet øges hvert 3. minut. Forsøgspersonen vil blive bedt om at træne til frivillig træthed. Hjertefunktionen vil blive overvåget med et 12-aflednings EKG. EKG-dataene vil også blive brugt til at bestemme, om der er tegn på hjertesygdom (f. arytmi). Prædiktive ligninger udviklet for mænd og kvinder vil blive brugt til at beregne forsøgspersonens maksimale iltoptagelse. Denne værdi vil repræsentere emnets aerobe kondition.

Fysisk aktivitet: Fagets aktuelle niveau af PA vil blive målt ved hjælp af den lange form af International Physical Activity Questionnaire. Dette spørgeskema er velegnet til brug med kliniske populationer og er tidligere blevet brugt til at kvantificere fysiske aktivitetsniveauer hos RA-patienter.

Funktionel evne: Funktionel status vil blive vurderet ved hjælp af den korte form af Health Assessment-spørgeskemaet (HAQ). Dette er et selvrapporterende spørgeskema, der består af HAQ handicapindekset, HAQ patientens globale sundhedsstatus og den smerte visuelle analoge skala.

Blodanalyse: Blodprøver vil blive udtaget af enten forskningssygeplejersken eller en læge. Prøver vil blive behandlet på det lokale hospital for at bestemme forsøgspersonens lipidprofil, fastende glukose og CRP-niveauer. Serum vil også blive ekstraheret fra blodprøverne. Markører for systemisk inflammation (cytokiner) vil blive kvantificeret i serumprøverne. Specifikt vil test kvantificere niveauer af de proinflammatoriske cytokiner IL-1α, IL-1β, IL-6, IL-17 og TNFα såvel som de antiinflammatoriske cytokiner IL-4 og IL-10. Analyse vil blive udført på Dalhousie University (SG, PI) ved hjælp af et BioRad Bioplex Suspension Array System. Alle serumprøver vil blive opbevaret ved -20°C, indtil de er nødvendige til analyse.

Træningsintervention:

Emner vil blive tilfældigt tildelt enten CON- eller CRH-gruppen. Forsøgspersoner, der er tildelt CON vil modtage behandling for deres RA, der betragtes som standardbehandling (f.eks. farmakoterapi), men vil ikke blive tilmeldt CR-programmet. Emner i CON-gruppen vil blive bedt om at opretholde deres nuværende PA-niveau i løbet af den 12-ugers undersøgelse. CON-personer vil få en logbog til at registrere deres daglige aktivitet samt rapportere eventuelle væsentlige ændringer i deres PA-niveau, der opstår under undersøgelsen. Emner, der er tildelt træningsgruppen (CRH) vil modtage standardbehandling for RA plus blive tilmeldt et CR-program (Community Cardiovascular Hearts Motion Program, Halifax Regional Municipality, NS). CR-uddannelsen varer 12 uger og vil blive vejledt af en sygeplejerske, en fysioterapeut og en forskningsassistent. CR-programmet er sammensat af en 60 minutters undervisningssession om ugen og to 60 minutters træningssessioner. Uddannelsessessionerne vil blive gennemført af et tværfagligt team af sundhedsprofessionelle (sygeplejerske, fysioterapeut og diætist). Emner, der dækkes, omfatter hjertesund mad, opstilling af sundhedsrelaterede mål, motion, ernæring, sund vægt, rygestop og stress/mestring. Nogle uddannelsessessioner vil blive ændret, så de passer bedre til RA-fag (f.eks. CVD medicin session). Træningssessionerne er baseret på standardbehandling for CVD-patienter. Træningssessioner begynder med en gruppeopvarmningsaktivitet, efterfulgt af 45 minutters aerob aktivitet og slutter med en nedkøling. Aerob aktivitet vil bestå af at gå/løbe på et løbebånd, stepøvelse og/eller cykle på et cykelergometer. Forsøgspersonen vil blive opfordret til at rotere gennem de forskellige træningsmaskiner (f.eks. 15 minutters løbebånd, 15 minutters cyklus, 15 minutters stepper). Al aerob træning vil blive udført ved høj intensitet, hvilket for nærværende undersøgelse er defineret som træning, der fremkalder en HR mellem 60-80% af hjertefrekvensreserven (HRR). Forsøgspersonerne vil føre en logbog under programmets varighed, der beskriver deres træningssessioner. Forsøgspersoner vil registrere hvilepuls, type træning, træningens varighed og HR under træningssessionerne. Emnet kan også tilføje relevante bemærkninger. Alle træningspas vil blive nøje overvåget af en sygeplejerske, fysioterapeut og en forskningsassistent. Forud for den indledende CR-træningssession vil målpulsen blive beregnet for hvert individ baseret på den maksimale HR opnået under deres stresstest. Forsøgspersonerne vil blive undervist i, hvordan man palperer radial og/eller carotispuls i løbet af den første uge af CR-programmet. Dette vil gøre det muligt for forsøgspersonen at overvåge og vedligeholde deres HR inden for mål-HR-zonen, mens de udfører deres aerobe træning.