Os efeitos da reabilitação cardíaca no risco de doença cardiovascular em pacientes com artrite reumatoide

A artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória crônica que afeta aproximadamente 1% de todos os canadenses. A AR está associada ao aumento da mortalidade, diminuição da expectativa de vida e aumento da morbidade, que é principalmente atribuível a um risco aumentado de doença cardiovascular (DCV). Fatores de risco tradicionais (ex. dislipidemia, hipertensão, sedentarismo, etc.) contribuem, em parte, para o risco elevado de DCV em indivíduos com AR. No entanto, a maior incidência de eventos cardiovasculares na AR parece ser independente da influência dos fatores de risco cardiovasculares tradicionais. Fatores de risco não tradicionais, como inflamação, também contribuem para o aumento do risco de DCV em pacientes com AR. De fato, quando os fatores de risco tradicionais de DCV e comorbidades são controlados em pessoas com AR, os marcadores de inflamação sistêmica conferem um risco adicional significativo de morte CV. Isso sugere que a inflamação sistêmica contribui significativamente para o aumento do risco de DCV em indivíduos com AR. Assim, há uma necessidade imediata de desenvolver estratégias de intervenção para reduzir o risco de DCV mediado pela inflamação na população com AR.

Uma possível intervenção que poderia ser usada para diminuir o risco de DCV em pacientes com AR é o exercício. O exercício pode modificar tanto o tradicional (p. dislipidemia) e não tradicionais (ex. inflamação) fatores de risco para diminuir o risco de DCV. Para pacientes com doença cardíaca, as diretrizes clínicas recomendam exercícios regulares. Para isso, os pacientes são encaminhados para programas de reabilitação cardíaca (RC), onde o exercício físico representa a pedra angular do programa. O objetivo desses programas é modificar os fatores de risco de DCV, melhorar a capacidade física e diminuir o risco de DCV. Assim, os programas de RC podem oferecer uma intervenção terapêutica adequada para ajudar a diminuir o risco de DCV em pacientes com AR. No entanto, os pacientes com AR raramente são encaminhados para CR, apesar de seu risco aumentado de DCV. Assim, os efeitos da RC na inflamação e no risco de DCV em pacientes com AR permanecem obscuros.

O objetivo deste estudo é examinar os efeitos de um programa de exercícios de reabilitação cardíaca de 12 semanas na inflamação sistêmica e no risco de DCV em indivíduos com AR. Os objetivos específicos do estudo são: 1) determinar se é viável para pacientes com AR completar um programa de exercícios de RC de alta intensidade de 12 semanas, 2) examinar os efeitos de um programa de exercícios de RC padronizado de 12 semanas em marcadores sistêmicos de inflamação em indivíduos com AR, 3) examinar os efeitos de um programa de exercícios de RC padronizado de 12 semanas sobre o risco de DCV em indivíduos com AR e 4) caracterizar os efeitos de um programa de exercícios de RC padronizado de 12 semanas na gravidade da AR do paciente e sua capacidade funcional.

Este estudo pretende ser um estudo piloto que ajudará a fornecer informações sobre os efeitos terapêuticos da RC na inflamação e no risco de DCV em pacientes com AR. Com base nos resultados deste trabalho preliminar, um estudo de maior escala será desenvolvido para avaliar os efeitos da intensidade do exercício no risco cardiovascular em pacientes com doença inflamatória, bem como os efeitos do exercício na tomada de decisão para intervenção farmacológica (ex. terapia com estatina) nesta população.

Métodos:

Desenho do estudo: Este estudo piloto é um estudo randomizado controlado. Os indivíduos serão aleatoriamente designados para um dos dois grupos: 1) controle (CON) ou 2) programa CR com exercício de alta intensidade (CRH). As medidas de resultado serão avaliadas no início (semana 0) e pós-intervenção (semana 13). As medidas primárias incluem risco de DCV, níveis de inflamação sistêmica e gravidade da AR. As medidas secundárias incluem peso, circunferência da cintura, frequência cardíaca em repouso, pressão arterial (PA) em repouso, perfil lipídico, glicose em jejum, condicionamento aeróbico, níveis de atividade física (AF), capacidade funcional, uso de tabaco e consumo de álcool.

Triagem do paciente: Se o indivíduo concordar em participar do estudo, ele será questionado se usa tabaco regularmente e, se for diabético, terá sua PA medida e enviada para exames de sangue de rotina. Serão realizados exames de sangue para determinar o perfil lipídico do paciente (colesterol total, colesterol de lipoproteína de baixa densidade, colesterol de lipoproteína de alta densidade e triglicerídeos). A PA do paciente, respostas às perguntas acima (por exemplo, tabaco, diabetes) e seus resultados de perfil lipídico serão usados ​​para calcular o escore de risco de Framingham do paciente, que estima o risco CV de 10 anos do paciente.

Critérios de inclusão: Apenas aqueles pacientes que 1) têm 20 anos de idade ou mais 2) têm AR preenchendo os critérios do American College of Rheumatology, 3) têm zero ou mais articulações inchadas, 4) estão recebendo farmacoterapia estável (definida como mais de 3 meses de drogas anti-reumáticas inalteradas e mais de 1 mês de drogas anti-inflamatórias não esteróides inalteradas), 5) têm risco moderado de DCV conforme identificado pelo escore de risco de Framingham, 6) são capazes de caminhar em esteira ou andar de bicicleta ergométrica por 15 minutos e 7) puderem participar do programa Community Cardiovascular Hearts in Motion (realizado no Halifax Regional Municipality) serão convidados a participar do estudo. Quaisquer pacientes que atendam aos critérios de inclusão, mas 1) tenham doença coronariana, cerebral ou arterial periférica, 2) tomem estatinas ou 3) tenham uma ou mais artroplastias de articulações que suportam peso, não serão elegíveis para participar do estudo .

Tamanho da amostra: O estudo recrutará 60 participantes, 30 CON e 30 CRH.

Medidas de resultado: Variáveis ​​pertencentes a AR, CVD e PA serão medidas em todos os indivíduos (CON, CRH) em dois momentos diferentes durante o estudo. Especificamente, os sujeitos serão avaliados no início (semana-0) e então reavaliados após a intervenção de 12 semanas (semana-13). A avaliação pós-intervenção de RC será realizada 72 horas após a conclusão da sessão final de exercício. As variáveis ​​que serão medidas na semana 0 e na semana 13 estão listadas na seção B1e e as ferramentas usadas para avaliar esses resultados são descritas abaixo. É importante observar que os médicos/enfermeiros que conduzem as avaliações serão cegos em relação a qual grupo o sujeito é designado.

Gravidade da AR: A gravidade da AR será determinada usando a pontuação de resposta do American College of Rheumatology (ACR). O ACR é uma pontuação composta baseada em 7 medidas: 3 por um avaliador (articulação inchada, contagem de articulações sensíveis e estado global do médico), 3 pelo paciente (função, dor e estado global) e uma medida de fase aguda (CRP). O exame ACR será realizado por um reumatologista (VB, Coinvestigador).

Aptidão aeróbica: A aptidão aeróbica do sujeito será determinada com base nos resultados de um teste de esforço. Todos os testes de estresse serão conduzidos por uma enfermeira de pesquisa cardíaca. Resumidamente, os sujeitos realizarão um teste de esforço gradual (protocolo de esteira de Bruce), onde a velocidade e a inclinação da esteira aumentam a cada 3 minutos. O sujeito será solicitado a se exercitar até a fadiga volitiva. A função cardíaca será monitorada com um ECG de 12 derivações. Os dados do ECG também serão usados ​​para determinar se há alguma evidência de doença cardíaca (por exemplo, arritmia). Equações preditivas desenvolvidas para homens e mulheres serão usadas para calcular o consumo máximo de oxigênio do indivíduo. Este valor representará a aptidão aeróbica do sujeito.

Atividade física: O nível atual de AF do sujeito será medido usando a forma longa do Questionário Internacional de Atividade Física. Este questionário é adequado para uso com populações clínicas e foi usado anteriormente para quantificar os níveis de atividade física em pacientes com AR.

Capacidade Funcional: O estado funcional será avaliado usando a forma abreviada do Questionário de Avaliação de Saúde (HAQ). Este é um questionário de auto-relato que é composto pelo índice de incapacidade HAQ, estado de saúde global do paciente HAQ e escala visual analógica de dor.

Análise de sangue: As amostras de sangue serão coletadas pela enfermeira da pesquisa ou por um médico. As amostras serão processadas no hospital local para determinar o perfil lipídico do indivíduo, glicemia de jejum e níveis de PCR. O soro também será extraído das amostras de sangue. Marcadores de inflamação sistêmica (citocinas) serão quantificados nas amostras de soro. Especificamente, os testes quantificarão os níveis das citocinas pró-inflamatórias IL-1α, IL-1β, IL-6, IL-17 e TNFα, bem como das citocinas anti-inflamatórias IL-4 e IL-10. A análise será realizada na Dalhousie University (SG, PI) usando um BioRad Bioplex Suspension Array System. Todas as amostras de soro serão armazenadas a -20°C até serem necessárias para análise.

Exercício Intervenção:

Os indivíduos serão designados aleatoriamente para o grupo CON ou CRH. Os indivíduos designados para o CON receberão tratamento para sua AR que é considerado tratamento padrão (por exemplo, farmacoterapia), mas não serão inscritos no programa CR. Os indivíduos do grupo CON serão solicitados a manter seu nível atual de AF durante o estudo de 12 semanas. Os indivíduos CON receberão um livro de registro para registrar sua atividade diária, bem como relatar quaisquer mudanças significativas em seu nível de AF que ocorram durante o estudo. Os indivíduos designados para o grupo de exercícios (CRH) receberão tratamento padrão para AR e serão inscritos em um programa de CR (Community Cardiovascular Hearts Motion Program, Halifax Regional Municipality, NS). O programa de RC dura 12 semanas e será supervisionado por uma enfermeira, um fisioterapeuta e um assistente de pesquisa. O programa CR é composto por uma sessão de educação de 60 minutos por semana e duas sessões de exercícios de 60 minutos. As sessões educativas serão conduzidas por uma equipa multidisciplinar de profissionais de saúde (enfermeira, fisioterapeuta e nutricionista). Os tópicos abordados incluem alimentação saudável para o coração, estabelecimento de metas relacionadas à saúde, exercícios, nutrição, peso saudável, cessação do tabagismo e estresse/enfrentamento. Algumas sessões de educação serão modificadas para melhor atender os assuntos da AR (por exemplo, sessão de medicação para DCV). As sessões de exercícios são baseadas no padrão de atendimento para pacientes com DCV. As sessões de exercícios começarão com uma atividade de aquecimento em grupo, seguida de 45 minutos de atividade aeróbica e terminando com um relaxamento. A atividade aeróbica consistirá em caminhar/correr em uma esteira, exercícios de step e/ou andar de bicicleta em um cicloergômetro. O sujeito será encorajado a rodar nas várias máquinas de exercício (por exemplo, 15 minutos de passadeira, 15 minutos de bicicleta, 15 minutos de step). Todo exercício aeróbico será realizado em alta intensidade, que para o presente estudo é definido como exercício que provoca uma FC entre 60-80% da frequência cardíaca de reserva (FCR). Os participantes manterão um livro de registro durante a duração do programa que detalha suas sessões de exercícios. Os indivíduos registrarão a frequência cardíaca em repouso, o tipo de exercício realizado, a duração do exercício e a FC durante as sessões de exercício. O assunto também pode adicionar quaisquer notas relevantes. Todas as sessões de exercícios serão monitoradas de perto por uma enfermeira, fisioterapeuta e um assistente de pesquisa. Antes da sessão inicial de exercício de RC, as frequências cardíacas-alvo serão calculadas para cada sujeito com base na FC máxima alcançada durante o teste de esforço. Os participantes aprenderão como palpar o pulso radial e/ou carotídeo durante a primeira semana do programa de RC. Isso permitirá que o sujeito monitore e mantenha sua FC dentro da zona alvo de FC durante a realização de exercícios aeróbicos.