De effecten van hartrevalidatie op het risico op hart- en vaatziekten bij patiënten met reumatoïde artritis

Reumatoïde artritis (RA) is een chronische ontstekingsziekte die ongeveer 1% van alle Canadezen treft. RA wordt geassocieerd met verhoogde mortaliteit, verminderde levensverwachting en verhoogde morbiditeit, wat voornamelijk toe te schrijven is aan een verhoogd risico op hart- en vaatziekten (HVZ). Traditionele risicofactoren (bijv. dyslipidemie, hypertensie, lichamelijke inactiviteit, enz.) dragen gedeeltelijk bij aan het verhoogde risico op HVZ bij personen met RA. De hogere incidentie van CVD events bij RA lijkt echter onafhankelijk te zijn van de invloed van traditionele CVD risicofactoren. Niet-traditionele risicofactoren, zoals ontsteking, dragen ook bij aan het verhoogde risico op HVZ bij RA-patiënten. Wanneer traditionele CVD-risicofactoren en comorbiditeiten worden gecontroleerd bij mensen met RA, geven markers van systemische ontsteking zelfs een aanzienlijk extra risico op CV-sterfte. Dit suggereert dat systemische ontsteking significant bijdraagt ​​aan het verhoogde risico op HVZ bij personen met RA. Er is dus een onmiddellijke behoefte aan het ontwikkelen van interventiestrategieën om het inflammatoire gemedieerde risico op HVZ in de RA-populatie te verminderen.

Een mogelijke interventie die zou kunnen worden gebruikt om het risico op hart- en vaatziekten bij RA-patiënten te verminderen, is lichaamsbeweging. Lichaamsbeweging kan zowel traditionele (bijv. dyslipidemie) en niet-traditionele (bijv. ontsteking) risicofactoren om het risico op HVZ te verkleinen. Voor patiënten met een hartaandoening bevelen klinische richtlijnen regelmatige lichaamsbeweging aan. Hiervoor worden patiënten doorverwezen naar hartrevalidatieprogramma's (CR), waar lichaamsbeweging de hoeksteen van het programma vormt. Het doel van deze programma's is het wijzigen van risicofactoren voor hart- en vaatziekten, het verbeteren van de fysieke capaciteit en het verminderen van het risico op hart- en vaatziekten. CR-programma's kunnen dus een geschikte therapeutische interventie bieden om het risico op hart- en vaatziekten bij RA-patiënten te verminderen. RA-patiënten worden echter zelden doorverwezen naar CR ondanks hun verhoogde risico op HVZ. De effecten van CR op ontsteking en CVD-risico bij patiënten met RA blijven dus onduidelijk.

Het doel van deze studie is om de effecten te onderzoeken van een 12 weken durend oefenprogramma voor hartrevalidatie op systemische ontsteking en het risico op hart- en vaatziekten bij personen met RA. De specifieke doelstellingen van de studie zijn: 1) bepalen of het haalbaar is voor RA-patiënten om een ​​12 weken durend CR-oefenprogramma met hoge intensiteit te voltooien, 2) de effecten onderzoeken van een 12 weken durend gestandaardiseerd CR-oefenprogramma op systemische markers van ontsteking bij personen met RA, 3) om de effecten te onderzoeken van een 12 weken durend gestandaardiseerd CR-oefenprogramma op het risico op hart- en vaatziekten bij personen met RA en 4) om de effecten te karakteriseren van een 12 weken durend gestandaardiseerd CR-oefenprogramma op de ernst van de RA van de patiënt en hun functionele vermogen.

Deze studie is bedoeld als pilotstudie die zal helpen inzicht te verschaffen in de therapeutische effecten van CR op ontsteking en CVD-risico bij RA-patiënten. Op basis van de resultaten van dit voorbereidende werk zal een grootschaliger onderzoek worden ontwikkeld om de effecten van inspanningsintensiteit op het cardiovasculaire risico bij patiënten met een ontstekingsziekte te evalueren, evenals de effecten van lichaamsbeweging op de besluitvorming voor farmacologische interventie (bijv. statinetherapie) in deze populatie.

methoden:

Studieopzet: Deze pilotstudie is een gerandomiseerde gecontroleerde studie. Onderwerpen worden willekeurig toegewezen aan een van de twee groepen: 1) controle (CON) of 2) CR-programma met oefeningen met hoge intensiteit (CRH). Uitkomstmaten worden beoordeeld bij aanvang (week 0) en na de interventie (week 13). De primaire maatregelen omvatten CVD-risico, niveaus van systemische ontsteking en ernst van RA. Secundaire metingen omvatten gewicht, tailleomtrek, hartslag in rust, bloeddruk in rust (BP), lipidenprofiel, nuchtere glucose, aerobe conditie, niveaus van fysieke activiteit (PA), functioneel vermogen, tabaksgebruik en alcoholgebruik.

Patiëntscreening: als de persoon ermee instemt om deel te nemen aan het onderzoek, wordt hem gevraagd of hij regelmatig tabak gebruikt en of hij diabetes heeft, zijn bloeddruk moet worden gemeten en opgestuurd voor routinematig bloedonderzoek. Bloedonderzoek zal worden uitgevoerd om het lipidenprofiel van de patiënt te bepalen (totaal cholesterol, lipoproteïne-cholesterol met lage dichtheid, lipoproteïne-cholesterol met hoge dichtheid en triglyceriden). De bloeddruk van de patiënt, antwoorden op de bovengenoemde vragen (bijv. tabak, diabetes) en hun lipidenprofielresultaten zullen worden gebruikt om de Framingham-risicoscore van de patiënt te berekenen, die het 10-jaars CV-risico van de patiënt schat.

Inclusiecriteria: Alleen die patiënten die 1) 20 jaar of ouder zijn 2) RA hebben die voldoen aan de criteria van het American College of Rheumatology, 3) nul of meer gezwollen gewrichten hebben, 4) stabiele farmacotherapie krijgen (gedefinieerd als langer dan 3 maanden van onveranderde antireumatische geneesmiddelen en meer dan 1 maand onveranderde niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen), 5) een matig risico op hart- en vaatziekten hebben, zoals geïdentificeerd door de Framingham-risicoscore, 6) in staat zijn om 15 minuten op een loopband te lopen of op een hometrainer te fietsen en 7) in staat zijn om het Community Cardiovascular Hearts in Motion-programma (gehouden in de regionale gemeente Halifax) bij te wonen, wordt gevraagd om aan het onderzoek deel te nemen. Alle patiënten die voldoen aan de inclusiecriteria, maar waarvan 1) bekend is dat ze coronaire, cerebrale of perifere arterieziekte hebben, 2) statines gebruiken, of 3) een of meer artroplastieken van gewichtdragende gewrichten hebben, komen niet in aanmerking voor deelname aan het onderzoek .

Steekproefomvang: De studie zal 60 deelnemers rekruteren, 30 CON en 30 CRH.

Uitkomstmaten: Variabelen met betrekking tot RA, CVD en PA zullen worden gemeten bij alle proefpersonen (CON, CRH) op twee verschillende tijdstippen tijdens het onderzoek. Concreet zullen de proefpersonen worden beoordeeld bij aanvang (week 0) en vervolgens opnieuw worden beoordeeld na een interventie van 12 weken (week 13). De post-CR-interventiebeoordeling wordt 72 uur na voltooiing van de laatste oefensessie uitgevoerd. De variabelen die worden gemeten in week 0 en week 13 staan ​​vermeld in sectie B1e en de tools die worden gebruikt om deze uitkomsten te beoordelen, worden hieronder beschreven. Merk op dat de artsen/verpleegkundige die de beoordelingen uitvoeren, geblindeerd zullen zijn met betrekking tot de groep waaraan de proefpersoon is toegewezen.

RA-ernst: De ernst van RA wordt bepaald aan de hand van de responsscore van het American College of Rheumatology (ACR). De ACR is een samengestelde score op basis van 7 metingen: 3 door een beoordelaar (gezwollen gewrichten, aantal pijnlijke gewrichten en globale status van de arts), 3 door de patiënt (functie, pijn en globale status) en één acute fase-meting (CRP). Het ACR-onderzoek wordt uitgevoerd door een reumatoloog (VB, Coinvestigator).

Aërobe conditie: De aerobe conditie van de proefpersoon wordt bepaald op basis van de resultaten van een stresstest. Alle stresstesten worden uitgevoerd door een hartonderzoeksverpleegkundige. In het kort zullen proefpersonen een graduele inspanningstest uitvoeren (Bruce loopbandprotocol) waarbij de snelheid en de helling van de loopband elke 3 minuten toenemen. Het onderwerp zal worden gevraagd om te oefenen tot vrijwillige vermoeidheid. De hartfunctie wordt gecontroleerd met een 12-afleidingen ECG. De ECG-gegevens worden ook gebruikt om te bepalen of er aanwijzingen zijn voor een hartaandoening (bijv. aritmie). Voorspellende vergelijkingen ontwikkeld voor mannen en vrouwen zullen worden gebruikt om de maximale zuurstofopname van de proefpersoon te berekenen. Deze waarde vertegenwoordigt de aerobe conditie van de proefpersoon.

Fysieke activiteit: het huidige niveau van PA van de proefpersoon zal worden gemeten met behulp van de lange vorm van de International Physical Activity Questionnaire. Deze vragenlijst is geschikt voor gebruik bij klinische populaties en is eerder gebruikt om fysieke activiteitsniveaus bij RA-patiënten te kwantificeren.

Functioneel vermogen: Functionele status zal worden beoordeeld met behulp van de korte vorm van de Health Assessment-vragenlijst (HAQ). Dit is een zelfrapportage vragenlijst die bestaat uit de HAQ invaliditeitsindex, de HAQ globale gezondheidsstatus van de patiënt en de pijn visuele analoge schaal.

Bloedanalyse: bloedmonsters worden afgenomen door de onderzoeksverpleegkundige of een arts. Monsters zullen in het plaatselijke ziekenhuis worden verwerkt om het lipidenprofiel, de nuchtere glucose- en CRP-waarden van de proefpersoon te bepalen. Serum zal ook uit de bloedmonsters worden gehaald. Markers van systemische ontsteking (cytokines) zullen worden gekwantificeerd in de serummonsters. Specifiek zullen tests de niveaus van de pro-inflammatoire cytokines IL-1α, IL-1β, IL-6, IL-17 en TNFα evenals de ontstekingsremmende cytokines IL-4 en IL-10 kwantificeren. Analyse zal worden uitgevoerd aan de Dalhousie University (SG, PI) met behulp van een BioRad Bioplex Suspension Array System. Alle serummonsters worden bewaard bij -20°C totdat ze nodig zijn voor analyse.

Oefening Interventie:

Onderwerpen worden willekeurig toegewezen aan de CON- of CRH-groep. Proefpersonen die aan de CON zijn toegewezen, krijgen een behandeling voor hun RA die als standaardzorg wordt beschouwd (bijv. farmacotherapie), maar wordt niet ingeschreven in het CR-programma. Proefpersonen in de CON-groep zullen worden gevraagd om hun huidige PA-niveau te behouden gedurende de 12 weken durende studie. CON-proefpersonen krijgen een logboek om hun dagelijkse activiteiten bij te houden en om eventuele significante veranderingen in hun PA-niveau die tijdens het onderzoek optreden, te rapporteren. Proefpersonen die zijn toegewezen aan de oefengroep (CRH) krijgen standaardzorg voor RA en worden ingeschreven in een CR-programma (Community Cardiovascular Hearts Motion Program, Halifax Regional Municipality, NS). Het CR-programma duurt 12 weken en wordt begeleid door een verpleegkundige, een fysiotherapeut en een onderzoeksassistent. Het CR-programma bestaat uit één onderwijssessie van 60 minuten per week en twee oefensessies van 60 minuten. De voorlichtingssessies worden uitgevoerd door een multidisciplinair team van gezondheidsprofessionals (verpleegkundige, fysiotherapeut en diëtist). Onderwerpen die aan bod komen zijn onder meer hart gezond eten, gezondheidsdoelen stellen, lichaamsbeweging, voeding, gezond gewicht, stoppen met roken en stress/coping. Sommige onderwijssessies zullen worden aangepast om beter aan te sluiten bij RA-vakken (bijv. CVD medicatiesessie). De oefensessies zijn gebaseerd op de zorgstandaard voor HVZ-patiënten. Trainingssessies beginnen met een groepsopwarmingsactiviteit, gevolgd door 45 minuten aerobe activiteit en eindigend met een cooling-down. Aërobe activiteit zal bestaan ​​uit lopen/rennen op een loopband, stepoefeningen en/of fietsen op een fietsergometer. De proefpersoon wordt aangemoedigd om te roteren door middel van de verschillende oefenmachines (bijv. 15 minuten loopband, 15 minuten fietsen, 15 minuten stepper). Alle aerobe oefeningen zullen worden uitgevoerd met een hoge intensiteit, wat voor de huidige studie wordt gedefinieerd als oefeningen die een HR opwekken tussen 60-80% van de hartslagreserve (HRR). De proefpersonen houden tijdens de duur van het programma een logboek bij waarin hun oefensessies worden beschreven. De proefpersonen zullen de rusthartslag, het soort uitgevoerde oefening, de duur van de oefening en de hartslag tijdens de trainingssessies registreren. De proefpersoon kan ook relevante aantekeningen toevoegen. Alle oefensessies worden nauwlettend gevolgd door een verpleegkundige, fysiotherapeut en een onderzoeksassistent. Voorafgaand aan de eerste CR-trainingssessie worden voor elke proefpersoon doelhartfrequenties berekend op basis van de maximale hartslag die tijdens hun stresstest is bereikt. Tijdens de eerste week van het CR-programma wordt de proefpersonen geleerd hoe ze de radiale en/of halsslagaderpuls kunnen palperen. Hierdoor kan de proefpersoon zijn hartslag binnen de doelhartslagzone bewaken en behouden tijdens het uitvoeren van zijn aërobe oefening.