Gli effetti della riabilitazione cardiaca sul rischio di malattie cardiovascolari nei pazienti con artrite reumatoide

L'artrite reumatoide (AR) è una malattia infiammatoria cronica che colpisce circa l'1% di tutti i canadesi. L'artrite reumatoide è associata a un aumento della mortalità, una diminuzione dell'aspettativa di vita e un aumento della morbilità, che è principalmente attribuibile a un aumento del rischio di malattie cardiovascolari (CVD). Fattori di rischio tradizionali (ad es. dislipidemia, ipertensione, inattività fisica, ecc.) contribuiscono, in parte, all'elevato rischio di CVD nei soggetti con AR. Tuttavia, la maggiore incidenza di eventi CVD nell'AR sembra essere indipendente dall'influenza dei tradizionali fattori di rischio CVD. Anche i fattori di rischio non tradizionali, come l'infiammazione, contribuiscono all'aumento del rischio di CVD nei pazienti affetti da AR. Infatti, quando i tradizionali fattori di rischio CVD e le comorbilità sono controllati nelle persone con AR, i marcatori di infiammazione sistemica conferiscono un significativo rischio aggiuntivo di morte CV. Ciò suggerisce che l'infiammazione sistemica contribuisce in modo significativo all'aumento del rischio di CVD nei soggetti con AR. Pertanto, vi è un'immediata necessità di sviluppare strategie di intervento per ridurre il rischio infiammatorio mediato di CVD nella popolazione AR.

Un possibile intervento che potrebbe essere utilizzato per ridurre il rischio di CVD nei pazienti affetti da AR è l'esercizio. L'esercizio può modificare sia i tradizionali (ad es. dislipidemia) e non tradizionali (ad es. infiammazione) fattori di rischio per ridurre il rischio di CVD. Per i pazienti con malattie cardiache, le linee guida cliniche raccomandano un regolare esercizio fisico. Per questo, i pazienti vengono indirizzati a programmi di riabilitazione cardiaca (CR), dove l'esercizio rappresenta la pietra angolare del programma. L'obiettivo di questi programmi è modificare i fattori di rischio CVD, migliorare la capacità fisica e diminuire il rischio CVD. Pertanto, i programmi di CR possono offrire un intervento terapeutico adeguato per aiutare a ridurre il rischio di CVD nei pazienti affetti da AR. Tuttavia, i pazienti affetti da AR sono raramente indirizzati a CR nonostante il loro aumentato rischio di CVD. Pertanto, gli effetti della CR sull'infiammazione e sul rischio di CVD nei pazienti con AR rimangono poco chiari.

Lo scopo di questo studio è esaminare gli effetti di un programma di esercizi di riabilitazione cardiaca di 12 settimane sull'infiammazione sistemica e sul rischio di CVD in individui con AR. Gli obiettivi specifici dello studio sono: 1) determinare se è fattibile per i pazienti affetti da AR completare un programma di esercizi di CR ad alta intensità di 12 settimane, 2) esaminare gli effetti di un programma di esercizi di CR standardizzato di 12 settimane sui marcatori sistemici di infiammazione in individui con AR, 3) per esaminare gli effetti di un programma di esercizi CR standardizzati di 12 settimane sul rischio di CVD in individui con AR e 4) per caratterizzare gli effetti di un programma di esercizi CR standardizzati di 12 settimane sulla gravità dell'AR del paziente e la loro capacità funzionale.

Questo studio vuole essere uno studio pilota che contribuirà a fornire informazioni sugli effetti terapeutici della CR sull'infiammazione e sul rischio di CVD nei pazienti affetti da AR. Sulla base dei risultati di questo lavoro preliminare, verrà sviluppato uno studio su scala più ampia per valutare gli effetti dell'intensità dell'esercizio sul rischio cardiovascolare nei pazienti con malattie infiammatorie, nonché gli effetti dell'esercizio sul processo decisionale per l'intervento farmacologico (ad es. terapia con statine) in questa popolazione.

Metodi:

Disegno dello studio: questo studio pilota è uno studio controllato randomizzato. I soggetti verranno assegnati in modo casuale a uno dei due gruppi: 1) controllo (CON) o 2) programma CR con esercizio ad alta intensità (CRH). Le misure di esito saranno valutate al basale (settimana 0) e dopo l'intervento (settimana 13). Le misure primarie includono il rischio di CVD, i livelli di infiammazione sistemica e la gravità dell'AR. Le misure secondarie includono peso, girovita, frequenza cardiaca a riposo, pressione sanguigna a riposo (BP), profilo lipidico, glicemia a digiuno, capacità aerobica, livelli di attività fisica (PA), capacità funzionale, uso di tabacco e consumo di alcol.

Screening del paziente: se l'individuo accetta di partecipare allo studio, gli verrà chiesto se usa tabacco regolarmente e se è diabetico, gli verrà misurata la pressione arteriosa e inviata per le analisi del sangue di routine. Saranno eseguiti esami del sangue per determinare il profilo lipidico del paziente (colesterolo totale, colesterolo lipoproteico a bassa densità, colesterolo lipoproteico ad alta densità e trigliceridi). La PA del paziente, le risposte alle domande di cui sopra (ad es. tabacco, diabete) e i risultati del loro profilo lipidico saranno utilizzati per calcolare il punteggio di rischio Framingham del paziente, che stima il rischio CV a 10 anni del paziente.

Criteri di inclusione: solo quei pazienti che 1) hanno 20 anni o più 2) hanno AR che soddisfa i criteri dell'American College of Rheumatology, 3) hanno zero o più articolazioni gonfie, 4) stanno ricevendo una farmacoterapia stabile (definita come maggiore di 3 mesi di farmaci antireumatici immodificati e più di 1 mese di farmaci antinfiammatori non steroidei immodificati), 5) hanno un rischio moderato di CVD come identificato dal punteggio di rischio di Framingham, 6) sono in grado di camminare sul tapis roulant o andare in bicicletta su una cyclette per 15 minuti e 7) sono in grado di partecipare al programma Community Cardiovascular Hearts in Motion (tenutosi nel comune regionale di Halifax) sarà chiesto di partecipare allo studio. Tutti i pazienti che soddisfano i criteri di inclusione, ma sono 1) noti per avere una malattia coronarica, cerebrale o delle arterie periferiche, 2) che assumono statine o 3) hanno una o più artroplastiche delle articolazioni portanti, non saranno idonei a partecipare allo studio .

Dimensione del campione: lo studio recluterà 60 partecipanti, 30 CON e 30 CRH..

Misure di risultato: le variabili relative a RA, CVD e PA saranno misurate in tutti i soggetti (CON, CRH) in due momenti diversi durante lo studio. In particolare, i soggetti saranno valutati al basale (settimana 0) e quindi rivalutati dopo l'intervento di 12 settimane (settimana 13). La valutazione dell'intervento post CR sarà condotta 72 ore dopo il completamento della sessione di esercizio finale. Le variabili che saranno misurate alla settimana 0 e alla settimana 13 sono elencate nella sezione B1e e gli strumenti utilizzati per valutare questi risultati sono descritti di seguito. Da notare che i medici/infermieri che conducono le valutazioni saranno ciechi riguardo al gruppo a cui è assegnato il soggetto.

Gravità dell'AR: la gravità dell'AR sarà determinata utilizzando il punteggio di risposta dell'American College of Rheumatology (ACR). L'ACR è un punteggio composito basato su 7 misure: 3 da un valutatore (articolazioni gonfie, conteggio delle articolazioni dolenti e stato globale del medico), 3 dal paziente (funzione, dolore e stato globale) e una misura della fase acuta (CRP). L'esame ACR sarà condotto da un reumatologo (VB, Coinvestigator).

Fitness aerobico: il fitness aerobico del soggetto sarà determinato in base ai risultati di uno stress test. Tutti gli stress test saranno condotti da un'infermiera di ricerca cardiaca. In breve, i soggetti eseguiranno un test di esercizio graduato (protocollo Bruce tapis roulant) in cui la velocità e l'inclinazione del tapis roulant aumentano ogni 3 minuti. Al soggetto verrà chiesto di esercitare la fatica volitiva. La funzione cardiaca sarà monitorata con un ECG a 12 derivazioni. I dati dell'ECG verranno utilizzati anche per determinare se vi sono segni di malattie cardiache (ad es. aritmie). Le equazioni predittive sviluppate per uomini e donne verranno utilizzate per calcolare il picco di consumo di ossigeno del soggetto. Questo valore rappresenterà la capacità aerobica del soggetto.

Attività fisica: l'attuale livello di PA del soggetto sarà misurato utilizzando la forma lunga del questionario internazionale sull'attività fisica. Questo questionario è adatto per l'uso con popolazioni cliniche ed è stato utilizzato in precedenza per quantificare i livelli di attività fisica nei pazienti affetti da AR.

Abilità funzionale: lo stato funzionale sarà valutato utilizzando la forma abbreviata del questionario di valutazione della salute (HAQ). Questo è un questionario di autovalutazione che comprende l'indice di disabilità HAQ, lo stato di salute globale del paziente HAQ e la scala analogica visiva del dolore.

Analisi del sangue: i campioni di sangue verranno prelevati dall'infermiere ricercatore o da un medico. I campioni verranno elaborati presso l'ospedale locale per determinare il profilo lipidico del soggetto, il glucosio a digiuno e i livelli di CRP. Anche il siero verrà estratto dai campioni di sangue. I marcatori di infiammazione sistemica (citochine) saranno quantificati nei campioni di siero. Nello specifico, i test quantificheranno i livelli delle citochine proinfiammatorie IL-1α, IL-1β, IL-6, IL-17 e TNFα nonché delle citochine antinfiammatorie IL-4 e IL-10. L'analisi sarà eseguita presso la Dalhousie University (SG, PI) utilizzando un sistema di array di sospensione BioRad Bioplex. Tutti i campioni di siero saranno conservati a -20°C fino a quando non saranno necessari per l'analisi.

Esercizio Intervento:

I soggetti verranno assegnati in modo casuale al gruppo CON o CRH. I soggetti assegnati al CON riceveranno un trattamento per la loro RA che è considerato cura standard (ad es. farmacoterapia), ma non saranno iscritti al programma CR. Ai soggetti del gruppo CON verrà chiesto di mantenere il loro attuale livello di PA durante il corso dello studio di 12 settimane. Ai soggetti CON verrà fornito un registro per registrare la loro attività quotidiana e segnalare eventuali cambiamenti significativi nel loro livello PA che si verificano durante lo studio. I soggetti assegnati al gruppo di esercizi (CRH) riceveranno cure standard per l'AR e saranno iscritti a un programma CR (Community Cardiovascular Hearts Motion Program, Halifax Regional Municipality, NS). Il programma CR ha una durata di 12 settimane e sarà supervisionato da un infermiere, un fisioterapista e un assistente di ricerca. Il programma CR è composto da una sessione di formazione di 60 minuti a settimana e due sessioni di esercizi di 60 minuti. Le sessioni di formazione saranno condotte da un team multidisciplinare di professionisti della salute (infermiere, fisioterapista e dietista). Gli argomenti trattati includono un'alimentazione sana per il cuore, la definizione di obiettivi relativi alla salute, l'esercizio fisico, l'alimentazione, il peso sano, la cessazione del fumo e lo stress / coping. Alcune sessioni educative saranno modificate per adattarsi meglio alle materie RA (ad es. sessione di farmaci CVD). Le sessioni di esercizio si basano sullo standard di cura per i pazienti CVD. Le sessioni di allenamento inizieranno con un'attività di riscaldamento di gruppo, seguita da 45 minuti di attività aerobica e terminerà con un defaticamento. L'attività aerobica consisterà in camminare/correre su un tapis roulant, fare step e/o pedalare su un cicloergometro. Il soggetto sarà incoraggiato a ruotare attraverso le varie macchine per esercizi (es. 15 minuti tapis roulant, 15 minuti ciclo, 15 minuti stepper). Tutto l'esercizio aerobico verrà eseguito ad alta intensità, che per il presente studio è definito come esercizio che suscita una FC tra il 60-80% della riserva di frequenza cardiaca (HRR). I soggetti manterranno un registro per la durata del programma che dettaglia le loro sessioni di allenamento. I soggetti registreranno la frequenza cardiaca a riposo, il tipo di esercizio svolto, la durata dell'esercizio e la frequenza cardiaca durante le sessioni di esercizio. Il soggetto può anche aggiungere eventuali note pertinenti. Tutte le sessioni di allenamento saranno attentamente monitorate da un infermiere, un fisioterapista e un assistente di ricerca. Prima della sessione di allenamento CR iniziale, le frequenze cardiache target verranno calcolate per ciascun soggetto in base alla frequenza cardiaca massima raggiunta durante il test da sforzo. Ai soggetti verrà insegnato come palpare il polso radiale e/o carotideo durante la prima settimana del programma CR. Ciò consentirà al soggetto di monitorare e mantenere la propria frequenza cardiaca all'interno della zona target della frequenza cardiaca durante l'esecuzione dell'esercizio aerobico.