関節リウマチ患者の心血管疾患リスクに対する心臓リハビリテーションの効果

関節リウマチ (RA) は、カナダ人の約 1% が罹患している慢性炎症性疾患です。 RA は、死亡率の増加、平均余命の短縮、罹患率の増加に関連しており、主に心血管疾患 (CVD) のリスク増加に起因しています。 従来の危険因子 (例: 脂質異常症、高血圧、運動不足など）は、RA 患者の CVD リスクの上昇の一因となっています。 しかし、RA における CVD イベントの発生率の高さは、従来の CVD 危険因子の影響とは無関係であるように思われます。 炎症などの非伝統的なリスク要因も、RA 患者の CVD リスクの増加に寄与しています。 実際、伝統的な CVD 危険因子と併存疾患が RA 患者で管理されている場合、全身性炎症のマーカーは CV 死の重大な追加リスクをもたらします。 これは、全身性炎症が RA 患者の CVD リスクの増加に大きく寄与していることを示唆しています。 したがって、RA集団におけるCVDの炎症性媒介リスクを軽減するための介入戦略を開発することが早急に必要です。

RA 患者の CVD リスクを軽減するために使用できる可能性のある介入の 1 つは、運動です。 運動は、伝統的な（例えば、 脂質異常症) および非伝統的 (例: CVD のリスクを低減するための危険因子。 心臓病患者の場合、臨床ガイドラインでは定期的な運動を推奨しています。 このため、患者は心臓リハビリテーション (CR) プログラムに紹介されます。そこでは、運動がプログラムの基礎となります。 これらのプログラムの目標は、CVD リスク要因を修正し、身体能力を向上させ、CVD リスクを軽減することです。 したがって、CR プログラムは、RA 患者の CVD リスクを軽減するのに役立つ適切な治療的介入を提供する可能性があります。 しかし、CVDのリスクが高いにもかかわらず、RA患者がCRに紹介されることはめったにありません。 したがって、RA 患者の炎症および CVD リスクに対する CR の効果は不明なままです。

この研究の目的は、RA 患者の全身性炎症と CVD リスクに対する 12 週間の心臓リハビリテーション運動プログラムの効果を調べることです。 この研究の具体的な目的は、1) RA 患者が 12 週間の高強度 CR 運動プログラムを完了することが可能かどうかを判断すること、2) 炎症の全身マーカーに対する 12 週間の標準化された CR 運動プログラムの効果を調べることです。 3) RA 患者の CVD リスクに対する 12 週間の標準化された CR 運動プログラムの効果を調べること、および 4) 患者の RA の重症度に対する 12 週間の標準化された CR 運動プログラムの効果を特徴づけること、および彼らの機能的能力。

この研究は、RA患者の炎症およびCVDリスクに対するCRの治療効果に関する洞察を提供するのに役立つパイロット研究であることを意図しています. この予備研究の結果に基づいて、より大規模な研究が開発され、炎症性疾患患者の心血管リスクに対する運動強度の影響、および薬理学的介入の意思決定に対する運動の影響が評価されます (例: この集団ではスタチン療法）。

方法:

研究デザイン: このパイロット研究は無作為対照研究です。 被験者は、1) コントロール (CON) または 2) 高強度運動を伴う CR プログラム (CRH) の 2 つのグループのいずれかにランダムに割り当てられます。 結果の測定値は、ベースライン (0 週) および介入後 (13 週) に評価されます。 主な測定値には、CVD リスク、全身性炎症のレベル、および RA の重症度が含まれます。 二次測定には、体重、胴回り、安静時心拍数、安静時血圧 (BP)、脂質プロファイル、空腹時血糖、有酸素フィットネス、身体活動 (PA) レベル、機能的能力、タバコの使用、アルコール消費量が含まれます。

患者のスクリーニング: 個人が研究への参加に同意した場合、タバコを定期的に使用しているかどうか、糖尿病の場合は血圧を測定して定期的な血液検査を受けるかどうかを尋ねられます。 患者の脂質プロファイル（総コレステロール、低密度リポタンパク質コレステロール、高密度リポタンパク質コレステロールおよびトリグリセリド）を決定するために、血液検査が行われます。 患者の血圧、前述の質問への回答 (例: タバコ、糖尿病) とその脂質プロファイルの結果は、患者の 10 年 CV リスクを推定する患者の Framingham リスク スコアを計算するために使用されます。

包含基準: 1) 20 歳以上である 2) 米国リウマチ学会の基準を満たす RA を有する患者、3) 関節の腫れが 0 個以上ある患者、4) 安定した薬物療法を受けている患者 (3 か月以上と定義される) のみ未変化の抗リウマチ薬および未変化の非ステロイド性抗炎症薬を 1 か月以上使用している)、5) フラミンガム リスク スコアで特定される CVD のリスクが中程度である、6) トレッドミルで歩くか、エアロバイクで 15 分間自転車に乗ることができるおよび 7) コミュニティ心血管心臓運動プログラム (ハリファックス地域自治体で開催) に参加することができる場合は、研究への参加を求められます。 選択基準を満たすが、1) 冠状動脈、脳または末梢動脈疾患を有することが知られている患者、2) スタチンを服用している患者、または 3) 体重を支える関節の 1 つまたは複数の関節形成術を受けている患者は、研究に参加する資格がありません。 .

サンプルサイズ: この研究では、60 人の参加者 (CON 30 人、CRH 30 人) を募集します。

結果の測定：RA、CVD、およびPAに関連する変数は、研究中の2つの異なる時点ですべての被験者（CON、CRH）で測定されます。 具体的には、被験者はベースライン（0週）で評価され、12週間の介入後（13週）に再評価されます。 CR 介入後の評価は、最後の運動セッションの完了から 72 時間後に実施されます。 0 週目と 13 週目に測定される変数はセクション B1e にリストされており、これらの結果を評価するために使用されるツールは以下に説明されています。 評価を実施する医師/看護師は、被験者がどのグループに割り当てられているかについて盲検化されることに注意してください。

RA重症度：RAの重症度は、アメリカリウマチ学会（ACR）の反応スコアを使用して決定されます。 ACR は、7 つの測定値に基づく複合スコアです。評価者による 3 つ (関節の腫れ、圧痛のある関節数、および医師の全体的な状態)、患者による 3 つ (機能、痛みおよび全体的な状態)、および 1 つの急性期測定値 (CRP) です。 ACR 検査は、リウマチ専門医 (VB、Coinvestigator) によって実施されます。

有酸素フィットネス: 被験者の有酸素フィットネスは、ストレス テストの結果に基づいて決定されます。 すべてのストレステストは、心臓研究看護師によって実施されます。 手短に言えば、被験者は、トレッドミルの速度と傾斜が 3 分ごとに増加する段階的な運動テスト (Bruce トレッドミル プロトコル) を実行します。 被験者は意欲的な疲労まで運動するよう求められます。 心機能は、12リードECGで監視されます。 心電図データは、心疾患の証拠があるかどうかを判断するためにも使用されます (例: 不整脈）。 男性と女性のために開発された予測方程式を使用して、被験者の最大酸素摂取量を計算します。 この値は、被験者の有酸素フィットネスを表します。

身体活動：被験者の現在のPAレベルは、国際身体活動アンケートの長い形式を使用して測定されます。 このアンケートは、臨床集団での使用に適しており、以前は RA 患者の身体活動レベルを定量化するために使用されていました。

機能的能力: 機能的状態は、健康評価アンケート (HAQ) の短い形式を使用して評価されます。 これは、HAQ 障害指数、HAQ 患者の全体的な健康状態、および痛みの視覚的アナログ スケールで構成される自己報告アンケートです。

血液分析: 血液サンプルは研究看護師または医師によって採取されます。 サンプルは地元の病院で処理され、被験者の脂質プロファイル、空腹時血糖、および CRP レベルが決定されます。 血液サンプルから血清も抽出されます。 全身性炎症のマーカー (サイトカイン) は、血清サンプルで定量化されます。 具体的には、炎症誘発性サイトカイン IL-1α、IL-1β、IL-6、IL-17、および TNFα、ならびに抗炎症性サイトカイン IL-4 および IL-10 のレベルを定量化します。 分析は、BioRad Bioplex Suspension Array System を使用してダルハウジー大学 (SG、PI) で実施されます。 すべての血清サンプルは、分析に必要になるまで-20°Cで保存されます。

運動介入:

被験者は、CON または CRH グループのいずれかにランダムに割り当てられます。 CONに割り当てられた被験者は、標準治療と見なされるRAの治療を受けます（例： ただし、CR プログラムには登録されません。 CONグループの被験者は、12週間の研究の過程で現在のPAレベルを維持するよう求められます。 CON被験者には、毎日の活動を記録するためのログブックが与えられ、研究中に発生したPAレベルの重大な変化があれば報告されます。 運動グループ（CRH）に割り当てられた被験者は、RAの標準的なケアを受け、さらにCRプログラム（コミュニティ心血管心臓運動プログラム、ハリファックス地域自治体、NS）に登録されます。 CR プログラムの期間は 12 週間で、看護師、理学療法士、研究助手が監督します。 CR プログラムは、週に 1 回の 60 分間の教育セッションと 2 回の 60 分間のエクササイズ セッションで構成されます。 教育セッションは、医療専門家（看護師、理学療法士、栄養士）の学際的なチームによって実施されます。 対象となるトピックには、心臓の健康的な食事、健康関連の目標の設定、運動、栄養、健康的な体重、禁煙、ストレス/対処法が含まれます。 一部の教育セッションは、RA の科目により適したものになるように変更されます (例: CVD 投薬セッション）。 運動セッションは、CVD 患者の標準治療に基づいています。 運動セッションは、グループのウォームアップ活動から始まり、45 分間の有酸素運動が続き、クールダウンで終わります。 有酸素運動は、トレッドミルでのウォーキング/ランニング、ステップ運動、および/または自転車エルゴメーターでのサイクリングで構成されます。 対象者は、さまざまなエクササイズ マシン (例: 15 分間のトレッドミル、15 分間のサイクル、15 分間のステッパー) で回転するように促されます。 すべての有酸素運動は高強度で実行されます。これは、本研究では、予備心拍数 (HRR) の 60 ～ 80% の HR を引き出す運動として定義されます。 被験者は、プログラム期間中、運動セッションの詳細を記した日誌を保管します。 被験者は、安静時の心拍数、実行された運動の種類、運動の持続時間、および運動セッション中の HR を記録します。 件名は、関連するメモを追加することもできます。 すべての運動セッションは、看護師、理学療法士、研究助手によって綿密に監視されます。 最初の CR エクササイズ セッションの前に、ストレス テスト中に達成された最大 HR に基づいて、各被験者の目標心拍数が計算されます。 被験者は、CRプログラムの最初の週に橈骨および/または頸動脈の脈を触診する方法を教えられます。 これにより、被験者は、有酸素運動を行いながら、ターゲット HR ゾーン内で HR を監視および維持できます。