Effektene av hjerterehabilitering på risiko for kardiovaskulær sykdom hos pasienter med revmatoid artritt

Revmatoid artritt (RA) er en kronisk inflammatorisk sykdom som rammer omtrent 1 % av alle kanadiere. RA er assosiert med økt dødelighet, redusert forventet levealder og økt sykelighet, som først og fremst kan tilskrives økt risiko for hjerte- og karsykdommer (CVD). Tradisjonelle risikofaktorer (f.eks. dyslipidemi, hypertensjon, fysisk inaktivitet, etc.) bidrar delvis til den økte risikoen for CVD hos personer med RA. Imidlertid ser den høyere forekomsten av CVD-hendelser ved RA ut til å være uavhengig av påvirkningen av tradisjonelle CVD-risikofaktorer. Ikke-tradisjonelle risikofaktorer, som betennelse, bidrar også til økt risiko for CVD hos RA-pasienter. Faktisk, når tradisjonelle CVD-risikofaktorer og komorbiditeter kontrolleres hos personer med RA, gir markører for systemisk betennelse en betydelig tilleggsrisiko for CV-død. Dette tyder på at systemisk betennelse i betydelig grad bidrar til økt risiko for CVD hos personer med RA. Derfor er det et umiddelbart behov for å utvikle intervensjonsstrategier for å redusere den inflammatoriske medierte risikoen for CVD i RA-populasjonen.

En mulig intervensjon som kan brukes for å redusere CVD-risiko hos RA-pasienter er trening. Trening kan endre både tradisjonelle (f.eks. dyslipidemi) og ikke-tradisjonelle (f.eks. betennelse) risikofaktorer for å redusere risikoen for CVD. For pasienter med hjertesykdom anbefaler kliniske retningslinjer regelmessig mosjon. For dette henvises pasienter til programmer for hjerterehabilitering (CR), hvor trening representerer hjørnesteinen i programmet. Målet med disse programmene er å modifisere CVD risikofaktorer, forbedre fysisk kapasitet og redusere CVD risiko. Dermed kan CR-programmer tilby en passende terapeutisk intervensjon for å redusere CVD-risikoen hos RA-pasienter. Imidlertid blir RA-pasienter sjelden henvist til CR til tross for økt risiko for CVD. Dermed forblir effekten av CR på betennelse og CVD-risiko hos pasienter med RA uklare.

Formålet med denne studien er å undersøke effekten av et 12-ukers treningsprogram for hjerterehabilitering på systemisk betennelse og CVD-risiko hos personer med RA. De spesifikke målene for studien er: 1) å finne ut om det er mulig for RA-pasienter å gjennomføre et 12-ukers høyintensitets CR-treningsprogram, 2) undersøke effekten av et 12-ukers standardisert CR-treningsprogram på systemiske markører for betennelse hos personer med RA, 3) for å undersøke effekten av et 12-ukers standardisert CR-treningsprogram på CVD-risiko hos individer med RA og 4) for å karakterisere effekten av et 12-ukers standardisert CR-treningsprogram på alvorlighetsgraden av pasientens RA og deres funksjonsevne.

Denne studien er ment å være en pilotstudie som vil bidra til å gi innsikt i de terapeutiske effektene av CR på betennelse og CVD-risiko hos RA-pasienter. Basert på resultatene fra dette foreløpige arbeidet, vil en større skalastudie bli utviklet for å evaluere effekten av treningsintensitet på kardiovaskulær risiko hos pasienter med inflammatorisk sykdom, samt effekten av trening på beslutningstaking for farmakologisk intervensjon (f. statinbehandling) i denne populasjonen.

Metoder:

Studiedesign: Denne pilotstudien er en randomisert kontrollert studie. Emner vil bli tilfeldig tildelt en av to grupper: 1) kontroll (CON) eller 2) CR-program med trening med høy intensitet (CRH). Resultatmål vil bli vurdert ved baseline (uke-0) og etter intervensjon (uke-13). De primære målene inkluderer CVD-risiko, nivåer av systemisk betennelse og alvorlighetsgraden av RA. Sekundære mål inkluderer vekt, midjeomkrets, hvilepuls, hvileblodtrykk (BP), lipidprofil, fastende glukose, aerob kondisjon, fysisk aktivitet (PA) nivåer, funksjonsevne, tobakksbruk og alkoholforbruk.

Pasientscreening: Hvis personen godtar å delta i studien, vil de bli spurt om de bruker tobakk regelmessig og om de er diabetikere, få målt blodtrykket og sendt til rutinemessig blodprøve. Blodprøver vil bli utført for å bestemme pasientens lipidprofil (totalkolesterol, lipoproteinkolesterol med lav tetthet, lipoproteinkolesterol med høy tetthet og triglyserider). Pasientens BP, svar på de nevnte spørsmålene (f.eks. tobakk, diabetes) og deres lipidprofilresultater vil bli brukt til å beregne pasientens Framingham-risikoscore, som estimerer 10-års CV-risikoen til pasienten.

Inklusjonskriterier: Bare de pasientene som 1) er 20 år eller eldre 2) har RA som oppfyller American College of Rheumatology-kriteriene, 3) har null eller mer hovne ledd, 4) får stabil farmakoterapi (definert som mer enn 3 måneder) av uendrede antirevmatiske legemidler og mer enn 1 måned med uendrede ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler), 5) har moderat risiko for hjerte-kar-sykdom som identifisert av Framingham-risikoscore, 6) er i stand til å gå på tredemølle eller sykle på en stasjonær sykkel i 15 minutter og 7) er i stand til å delta på Community Cardiovascular Hearts in Motion-programmet (avholdt i Halifax Regional Municipality) vil bli bedt om å delta i studien. Alle pasienter som oppfyller inklusjonskriteriene, men er 1) kjent for å ha koronar, cerebral eller perifer arteriesykdom, 2) tar statiner, eller 3) har en eller flere artroplastikk av vektbærende ledd, vil ikke være kvalifisert til å delta i studien .

Prøvestørrelse: Studien vil rekruttere 60 deltakere, 30 CON og 30 CRH.

Resultatmål: Variabler knyttet til RA, CVD og PA vil bli målt i alle fag (CON, CRH) på to forskjellige tidspunkter i løpet av studien. Spesifikt vil forsøkspersonene bli vurdert ved baseline (uke-0) og deretter revurderes etter 12-ukers intervensjon (uke-13). Etter CR-intervensjonsvurderingen vil bli utført 72 timer etter fullføring av den siste treningsøkten. Variablene som vil bli målt ved uke-0 og uke-13 er listet opp i avsnitt B1e og verktøyene som brukes for å vurdere disse utfallene er beskrevet nedenfor. Det er verdt å merke seg at legene/sykepleieren som utfører vurderingene vil bli blindet med hensyn til hvilken gruppe faget er tildelt.

RA-alvorlighet: Alvorlighetsgraden av RA vil bli bestemt ved hjelp av American College of Rheumatology (ACR)-responsscore. ACR er en sammensatt poengsum basert på 7 mål: 3 av en bedømmer (hovne ledd, antall ømme ledd og lege global status), 3 av pasienten (funksjon, smerte og global status) og ett akutt fasemål (CRP). ACR-undersøkelsen vil bli utført av en revmatolog (VB, Coinvestigator).

Aerobic Fitness: Fagets aerobe kondisjon vil bli bestemt basert på resultatene fra en stresstest. Alle stresstester vil bli utført av en hjerteforskningssykepleier. Kort fortalt vil forsøkspersonene utføre en gradert treningstest (Bruce tredemølleprotokoll) hvor hastigheten og helningen på tredemøllen øker hvert 3. minutt. Personen vil bli bedt om å trene til frivillig tretthet. Hjertefunksjonen vil bli overvåket med et 12-avlednings EKG. EKG-dataene vil også bli brukt til å avgjøre om det er tegn på hjertesykdom (f. arytmi). Prediktive ligninger utviklet for menn og kvinner vil bli brukt for å beregne pasientens maksimale oksygenopptak. Denne verdien vil representere forsøkspersonens aerobe kondisjon.

Fysisk aktivitet: Fagets nåværende nivå av PA vil bli målt ved å bruke den lange formen til International Physical Activity Questionnaire. Dette spørreskjemaet er egnet for bruk med kliniske populasjoner og har tidligere blitt brukt til å kvantifisere fysisk aktivitetsnivå hos RA-pasienter.

Funksjonell evne: Funksjonell status vil bli vurdert ved hjelp av den korte formen av Health Assessment-spørreskjemaet (HAQ). Dette er et selvrapporterende spørreskjema som består av HAQ disability index, HAQ pasientens globale helsestatus og smerte visuell analog skala.

Blodanalyse: Blodprøver vil bli tatt av enten forskningssykepleieren eller en lege. Prøver vil bli behandlet på det lokale sykehuset for å bestemme pasientens lipidprofil, fastende glukose og CRP-nivåer. Serum vil også bli ekstrahert fra blodprøvene. Markører for systemisk inflammasjon (cytokiner) vil bli kvantifisert i serumprøvene. Spesifikt vil tester kvantifisere nivåer av de proinflammatoriske cytokinene IL-1α, IL-1β, IL-6, IL-17 og TNFα samt de antiinflammatoriske cytokinene IL-4 og IL-10. Analyse vil bli utført ved Dalhousie University (SG, PI) ved bruk av et BioRad Bioplex Suspension Array System. Alle serumprøver vil bli lagret ved -20°C til de er nødvendige for analyse.

Treningsintervensjon:

Emner vil bli tilfeldig tildelt enten CON- eller CRH-gruppen. Personer som er tildelt CON vil motta behandling for deres RA som anses som standardbehandling (f.eks. farmakoterapi), men vil ikke bli registrert i CR-programmet. Emner i CON-gruppen vil bli bedt om å opprettholde sitt nåværende nivå av PA i løpet av den 12-ukers studien. CON-emner vil få en loggbok for å registrere deres daglige aktivitet, samt rapportere eventuelle betydelige endringer i PA-nivået som oppstår under studien. Emner tildelt treningsgruppen (CRH) vil motta standardbehandling for RA pluss bli registrert i et CR-program (Community Cardiovascular Hearts Motion Program, Halifax Regional Municipality, NS). CR-programmet har en varighet på 12 uker og vil bli veiledet av en sykepleier, en fysioterapeut og en forskningsassistent. CR-programmet består av en 60 minutters opplæringsøkt per uke og to 60 minutters treningsøkter. Utdanningsøktene vil bli gjennomført av et tverrfaglig team av helsepersonell (sykepleier, fysioterapeut og kostholdsveileder). Emner som dekkes inkluderer hjertesunn mat, sette helserelaterte mål, trening, ernæring, sunn vekt, røykeslutt og stress/mestring. Noen utdanningsøkter vil bli modifisert for å passe bedre til RA-fag (f.eks. CVD medisinering økt). Treningsøktene er basert på standardbehandling for CVD-pasienter. Treningsøktene begynner med en oppvarmingsaktivitet for en gruppe, etterfulgt av 45 minutter med aerobic aktivitet og avsluttes med en nedkjøling. Aerobic aktivitet vil bestå av å gå/løpe på tredemølle, stepping og/eller sykle på sykkelergometer. Personen vil bli oppmuntret til å rotere gjennom de forskjellige treningsapparatene (f.eks. 15 minutters tredemølle, 15 minutters syklus, 15 minutters stepper). All aerobic trening vil bli utført med høy intensitet, som for denne studien er definert som trening som fremkaller en HR mellom 60-80 % av hjertefrekvensreserven (HRR). Forsøkspersonene vil føre en loggbok for varigheten av programmet som beskriver treningsøktene deres. Forsøkspersonene vil registrere hvilepuls, type trening utført, varighet av treningen og HR under treningsøktene. Emnet kan også legge til relevante merknader. Alle treningsøkter vil følges nøye opp av sykepleier, fysioterapeut og forskningsassistent. Før den første CR-treningsøkten vil målpulsen beregnes for hvert individ basert på maksimal HR oppnådd under stresstesten. Fagene vil bli undervist i hvordan man palperer radial- og/eller carotispuls i løpet av den første uken av CR-programmet. Dette vil gjøre det mulig for forsøkspersonen å overvåke og opprettholde HR innenfor mål HR sonen mens de utfører aerobic trening.