Studie o pacientech používajících měděné nitroděložní tělísko (IUD)

Intrauterinní antikoncepční tělísko (IUD) je jednou z nejčastěji používaných metod antikoncepce na celém světě. Nepravidelné děložní krvácení vyvolané IUD je jedním z hlavních problémů mnoha žen používajících tuto metodu. V prvním roce po zavedení IUD bude 5 až 15 % žen odstraněno IUD kvůli krvácení. Použití IUD je bohužel spojeno s funkčním selháním na jedné straně a zdravotními komplikacemi na straně druhé. Navzdory rostoucímu používání nitroděložního tělíska je jejich další šíření limitováno vysokou mírou vypuzení a ukončením jejich používání ze zdravotních důvodů, zejména krvácení a bolesti.

Po zavedení moderního měděného nitroděložního tělíska se ztráta menstruační krve zvýší asi o 55 % a tato úroveň krvácení pokračuje po dobu používání nitroděložního tělíska. K těmto změnám dochází rychleji a doporučuje se suplementace železa.

Existuje několik možných mechanismů, které vysvětlují příčinu nadměrného krvácení u pacientů používajících IUD. Několik studií uvádí, že zavedení IUD zvyšuje produkci prostaglandinů v endometriu, které způsobují zvýšenou vaskularitu, vaskulární permeabilitu a inhibují aktivitu krevních destiček, a proto zvyšují menstruační krvácení.

Nedávné studie uvádějí, že IUD způsobuje zvýšenou expresi cyklooxygenázy-2 (COX-2), následná zvýšená biosyntéza prostanoidů a signalizace mohou podporovat expresi proangiogenních faktorů, jako je vaskulární endoteliální růstový faktor (VEGF), základní růst fibroblastů faktor (bFGF), destičkový růstový faktor (PDGF), angioprotein-1 (Ang-1) a angioprotein-2 (Ang-2) nebo down-regulují expresi antiangiogenních genů, jako je katepsin-D.

Existuje několik mechanismů vysvětlujících asociaci indexu pulsatility (PI) a indexu rezistence (RI) děložní tepny se ztrátou menstruační krve. Bylo navrženo, že menoragie může být způsobena zvýšenou děložní sekrecí prostanoidů vedoucí k narušení hemostázy.

Dočasné zvýšení koncentrací prostaglandinů po zavedení se shodovalo s fází zvýšeného krvácení a bolesti. Dochází k nadměrné expresi mRNA a proteinu enzymu COX-2, což vede k nadprodukci prostaglandinů v endometriu po zavedení měděného intrauterinního tělíska (CIUD).

Mohou být také zapojeny další vazoaktivní látky, včetně oxidu dusnatého (NO), což je silný vazodilatátor produkující vaskulární endotel. NO je přítomen v lidském endometriu a myometriu.

Existují důkazy, že NO může hrát roli v akutním a chronickém zánětu. Zavedení nitroděložního tělíska do děložní dutiny vyvolá reakci na cizí těleso v okolním endometriu. NO je přítomen v zánětlivé reakci na cizí těleso kolem uvolněných kloubních náhrad. Je tedy možné, že IUD indukuje syntézu NO v okolní tkáni. Existuje také souvislost mezi syntézou NO a syntézou prostaglandinů. NO přímo interaguje s COX, který je zodpovědný za syntézu prostaglandinů a způsobuje zvýšení enzymatické aktivity.

Existují také další možné mechanismy vysvětlující asociaci PI děložní tepny se ztrátou menstruační krve. Ženy s menoragií vykazují významné zvýšení proliferace endoteliálních buněk, což odráží narušenou angiogenezi.

Je možné, že existují také další vaskulární abnormality vyplývající z narušené angiogeneze. U abnormálních cév může špatná kontrakce a dysfunkce hemostatického systému způsobit menoragii a sníženou impedanci. Exprese VEGF a jeho receptoru, receptoru obsahujícího doménu kinázy (KDR) a hustoty mikrocév (MVD) byly zvýšeny v endometriu po použití CIUD.

Na základě těchto zjištění byly široce zkoumány Dopplerovy indexy RI, PI děložní arterie za účelem identifikace děložních hemodynamických změn u pacientek s krvácením vyvolaným IUD.

Protokol pro tuto studii bude schválen místní etickou komisí a od pacientů bude získán informovaný souhlas.

Každá žena bude vystavena následujícímu:

• Kompletní odběr anamnézy včetně věku, parity, délky užívání CIUD, načasování zavedení CIUD, historie jiné antikoncepční metody před zavedením CIUD, menstruační anamnéza před a po zavedení CIUD včetně trvání a množství menstruačního toku, pravidelnosti a délky cyklu byla zvážena anamnéza jakéhokoli příjmu léků, onemocnění krve a jakékoli zdravotní poruchy.
• Klinické vyšetření zahrnující celkové, břišní a pánevní vyšetření.
• Bude provedeno ultrazvukové vyšetření. Po instruování pacientek, aby vyprázdnily močový měchýř, provede se transvaginální ultrazvuk s ženou v poloze na zádech s poloflektovanými a abdukovanými nohami, aby bylo možné snadno manipulovat s vaginální sondou v různých úhlech s aplikací technika push-pull. Na vaginální sondu se nanese spojovací gel, který se poté zavede do gumové rukavice a na rukavici se nanese další vrstva spojovacího gelu. Sonda bude poté zavedena do pochvy pro systematické skenování.

Ultrazvukové vyšetření bude provedeno ve dnech cyklu 2-5, pokud nedošlo k kontinuálnímu krvácení, pomocí 7,5 MHz transvaginálního snímače s barevným dopplerovským zařízením. Všechna ultrazvuková měření byla měřena mezi 9:00 a 11:00, aby se eliminovaly denní odchylky.

Děloha a vaječníky budou nejprve vizualizovány pomocí konvenčního ultrazvuku v B-módu, aby se zkontrolovala velikost dělohy, rozměry jejích stěn, přítomnost děložních hmot a přesné umístění zařízení uvnitř dělohy.

Indexy průtoku krve děložní tepnou se pak vypočítají, aby se získal index pulsatility (PI) a index odporu (RI) podle následujících rovnic: PI = (A - B)/průměr a RI = (A - B)/ A, kde A je vrchol systoly, B je end-diastolický Dopplerův posun a průměr je maximální frekvence Dopplerova posunu převzatá během srdečního cyklu. Průměrné hodnoty PI a RI budou vypočteny kombinací tří křivek levé a pravé děložní tepny a byly použity pro následnou statistickou analýzu.