Étude sur les patientes utilisant un dispositif intra-utérin au cuivre (IUD)

Le dispositif contraceptif intra-utérin (DIU) est l'une des méthodes de contraception les plus fréquemment utilisées dans le monde. Les saignements utérins irréguliers induits par le DIU sont l'un des principaux problèmes pour de nombreuses femmes utilisant cette méthode. Au cours de la première année d'insertion du DIU, entre 5 et 15 % des femmes se feront retirer leur DIU à cause d'un saignement. L'utilisation du stérilet a malheureusement été associée à une défaillance fonctionnelle d'une part, et à des complications médicales d'autre part. Malgré l'utilisation croissante des dispositifs intra-utérins, leur diffusion ultérieure a été limitée par des taux d'expulsion élevés et le retrait de leur utilisation pour des raisons médicales, principalement des saignements et des douleurs.

Suite à l'insertion d'un DIU au cuivre moderne, les pertes de sang menstruelles augmentent d'environ 55 %, et ce niveau de saignement se poursuit pendant toute la durée d'utilisation du DIU. Ces changements se produisent plus rapidement et une supplémentation en fer est recommandée.

Il existe plusieurs mécanismes possibles qui expliquent la cause des saignements excessifs chez les patientes utilisant un DIU. Plusieurs études ont rapporté que l'insertion du DIU augmente la production de prostaglandines dans l'endomètre, ce qui entraîne une augmentation de la vascularisation, de la perméabilité vasculaire et inhibe l'activité plaquettaire et donc augmente les saignements menstruels.

Des études récentes ont rapporté que le DIU provoque l'expression de la cyclo-oxygénase-2 (COX-2), la biosynthèse et la signalisation élevées des prostanoïdes qui en résultent peuvent favoriser l'expression de facteurs pro-angiogéniques, tels que le facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF), la croissance basique des fibroblastes. (bFGF), le facteur de croissance dérivé des plaquettes (PDGF), l'angioprotéine-1 (Ang-1) et l'angioprotéine-2 (Ang-2) ou régulent à la baisse l'expression de gènes anti-angiogéniques tels que la cathepsine-D.

Il existe plusieurs mécanismes expliquant l'association de l'indice de pulsatilité (PI) et de l'indice de résistance (RI) de l'artère utérine avec la perte de sang menstruel. Il a été suggéré que la ménorragie pourrait être causée par une sécrétion utérine accrue de prostanoïdes entraînant une altération de l'hémostase.

L'augmentation temporaire post-insertion des concentrations de prostaglandines a coïncidé avec la phase d'augmentation des saignements et de la douleur. Il existe une surexpression de l'ARNm et de la protéine de l'enzyme COX-2 entraînant une surproduction de prostaglandines dans l'endomètre après l'insertion d'un dispositif intra-utérin au cuivre (DIUD).

D'autres substances vasoactives peuvent également être impliquées, notamment le monoxyde d'azote (NO) qui est un puissant vasodilatateur produit par l'endothélium vasculaire. Le NO est présent dans l'endomètre et le myomètre humains.

Il existe des preuves que le NO peut jouer un rôle dans l'inflammation aiguë et chronique. L'introduction du dispositif intra-utérin dans la cavité utérine induit une réaction à corps étranger dans l'endomètre environnant. Le NO est présent dans la réaction inflammatoire à corps étranger autour des implants de remplacement articulaire desserrés. Ainsi, il est possible que le stérilet induise également la synthèse de NO dans les tissus environnants. Il existe également un lien entre la synthèse de NO et la synthèse des prostaglandines. Le NO interagit directement avec la COX, qui est responsable de la synthèse des prostaglandines et provoque une augmentation de l'activité enzymatique.

Il existe également d'autres mécanismes possibles expliquant l'association de l'IP de l'artère utérine avec la perte de sang menstruel. Les femmes atteintes de ménorragies présentent une augmentation significative de la prolifération des cellules endothéliales, reflétant une angiogenèse perturbée.

Il est possible qu'il existe également d'autres anomalies vasculaires résultant d'une angiogenèse perturbée. Dans les vaisseaux anormaux, une faible contractilité et un dysfonctionnement du système hémostatique peuvent provoquer des ménorragies et une diminution de l'impédance. L'expression du VEGF et de son récepteur, le récepteur contenant le domaine de l'insert kinase (KDR) et la densité des microvaisseaux (MVD) ont augmenté dans l'endomètre après l'utilisation du CIUD.

Sur la base de ces résultats, les indices Doppler de l'artère utérine RI, PI ont été largement étudiés afin d'identifier les changements hémodynamiques utérins chez les patientes présentant des saignements induits par le DIU.

Le protocole de cette étude sera approuvé par le comité d'éthique local et un consentement éclairé sera obtenu des patients.

Chaque femme sera soumise à ce qui suit :

• Antécédents complets comprenant l'âge, la parité, la durée d'utilisation du CIUD, le moment de l'insertion du CIUD, les antécédents d'une autre méthode de contraception avant l'insertion du CIUD, les antécédents menstruels avant et après l'insertion du CIUD, y compris la durée et la quantité de flux menstruel, la régularité et la durée du cycle , les antécédents de prise de médicament, de maladie du sang et de tout trouble médical ont été pris en compte.
• Examen clinique comprenant un examen général, abdominal et pelvien.
• Une échographie sera effectuée. Après avoir demandé aux patientes de vider leur vessie, une échographie transvaginale sera effectuée avec la femme en décubitus dorsal avec ses jambes semi-fléchies et enlevées pour permettre une manipulation facile de la sonde vaginale à différents angles avec l'application de la technique push-pull. Un gel de couplage sera appliqué sur la sonde vaginale qui a ensuite été introduite dans un gant en caoutchouc et une autre couche de gel de couplage a été appliquée sur le gant. La sonde sera ensuite introduite dans le vagin pour un balayage systématique.

L'examen échographique sera effectué les jours 2 à 5 du cycle, sauf en cas de saignement continu, à l'aide d'un transducteur transvaginal de 7,5 MHz avec des installations Doppler couleur . Toutes les mesures échographiques ont été effectuées entre 9h00 et 11h00 pour éliminer la variation diurne.

L'utérus et les ovaires seront d'abord visualisés à l'aide d'ultrasons conventionnels en mode B pour vérifier la taille de l'utérus, les dimensions de ses parois, la présence de masses utérines et le placement précis de l'appareil à l'intérieur de l'utérus.

Les indices de débit sanguin de l'artère utérine seront alors calculés pour obtenir l'indice de pulsatilité (PI) et l'indice de résistance (RI) selon les équations suivantes : PI = (A - B)/moyenne, et RI = (A - B)/ A, où A est le pic systolique, B est le décalage Doppler télédiastolique et la moyenne est la fréquence de décalage Doppler maximale prise sur le cycle cardiaque. L'IP et l'IR moyens seront calculés en combinant trois formes d'onde de l'artère utérine gauche et droite et ont été utilisés pour une analyse statistique ultérieure.