Estudo sobre pacientes que usam dispositivo intrauterino de cobre (IUD)

O dispositivo anticoncepcional intrauterino (DIU) é um dos métodos de controle de natalidade mais usados ​​em todo o mundo. O sangramento uterino irregular induzido pelo DIU é um dos principais problemas para muitas mulheres que usam esse método. No primeiro ano de inserção do DIU, entre 5 a 15% das mulheres terão o DIU removido por causa do sangramento. Infelizmente, o uso do DIU tem sido associado, por um lado, à falha funcional e, por outro, a complicações médicas. Apesar do uso crescente do dispositivo intrauterino, sua maior disseminação tem sido limitada pelas altas taxas de expulsão e pela retirada de seu uso por motivos médicos, principalmente sangramento e dor.

Após a inserção do DIU de cobre moderno, a perda de sangue menstrual aumenta em cerca de 55%, e esse nível de sangramento continua durante o uso do DIU. Essas mudanças ocorrem mais rapidamente, e a suplementação de ferro é recomendada.

Existem vários mecanismos possíveis que explicam a causa do sangramento excessivo em pacientes em uso de DIU. Vários estudos relataram que a inserção do DIU aumenta a produção de prostaglandinas no endométrio que causam aumento da vascularização, permeabilidade vascular e inibem a atividade plaquetária e, portanto, aumentam o sangramento menstrual.

Estudos recentes relataram que o DIU aumenta a expressão da ciclo-oxigenase-2 (COX-2), a subsequente biossíntese e sinalização elevada de prostanóides pode promover a expressão de fatores pró-angiogênicos, como fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), crescimento básico de fibroblastos fator de crescimento (bFGF), fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF), angioproteína-1 (Ang-1) e angioproteína-2 (Ang-2) ou regular negativamente a expressão de genes anti-angiogênicos, como a catepsina-D.

Existem vários mecanismos que explicam a associação do índice de pulsatilidade (IP) e índice de resistência (IR) da artéria uterina com a perda de sangue menstrual. Tem sido sugerido que a menorragia pode ser causada por um aumento da secreção uterina de prostanóides levando a hemostasia prejudicada.

O aumento temporário pós-inserção nas concentrações de prostaglandina coincidiu com a fase de aumento de sangramento e dor. Há superexpressão de mRNA e proteína da enzima COX-2 levando à superprodução de prostaglandinas no endométrio após a inserção do dispositivo intrauterino (DIU) de cobre.

Outras substâncias vasoativas também podem estar envolvidas, entre elas o óxido nítrico (NO) que é um potente vasodilatador produzido pelo endotélio vascular. O NO está presente no endométrio e no miométrio humanos.

Há evidências de que o NO pode desempenhar um papel na inflamação aguda e crônica. A introdução do dispositivo intrauterino na cavidade uterina induz uma reação de corpo estranho no endométrio circundante. O NO está presente na reação inflamatória de corpo estranho ao redor de implantes de substituição articular soltos. Assim, é possível que o DIU também induza a síntese de NO no tecido circundante. Há também uma conexão entre a síntese de NO e a síntese de prostaglandinas. O NO interage diretamente com a COX, que é responsável pela síntese de prostaglandinas e causa aumento da atividade enzimática.

Existem também outros possíveis mecanismos que explicam a associação do IP da artéria uterina com a perda sanguínea menstrual. As mulheres com menorragia apresentam um aumento significativo na proliferação de células endoteliais, refletindo angiogênese perturbada.

É possível que existam também outras anormalidades vasculares resultantes de angiogênese perturbada. Em vasos anormais, a baixa contratilidade e a disfunção do sistema hemostático podem causar menorragia e diminuição da impedância. A expressão de VEGF e seu receptor, receptor contendo domínio de inserção de quinase (KDR) e densidade de microvasos (MVD) foram aumentadas no endométrio após o uso de CIUD.

Com base nesses achados, os índices Doppler das artérias uterinas RI, PI foram amplamente investigados para identificar as alterações hemodinâmicas uterinas em pacientes com sangramento induzido pelo DIU.

O protocolo para este estudo será aprovado pelo comitê de ética local e o consentimento informado será obtido dos pacientes.

Toda mulher estará sujeita ao seguinte:

• Histórico completo, incluindo idade, paridade, duração do uso do CIUD, momento da inserção do CIUD, histórico de outro método anticoncepcional antes da inserção do CIUD, histórico menstrual antes e depois da inserção do CIUD, incluindo duração e quantidade do fluxo menstrual, regularidade e duração do ciclo , história de ingestão de qualquer droga, doença sanguínea e quaisquer distúrbios médicos foram considerados.
• Exame clínico incluindo exame geral, abdominal e pélvico.
• O exame de ultrassom será feito. Após instruir os pacientes a esvaziar suas bexigas, o ultrassom transvaginal será feito com a mulher em decúbito dorsal com as pernas semi-flexionadas e abduzidas para permitir a fácil manipulação da sonda vaginal em diferentes ângulos com a aplicação de a técnica push-pull. Um gel de acoplamento será aplicado à sonda vaginal que foi então introduzida em uma luva de borracha e outra camada de gel de acoplamento foi aplicada à luva. A sonda será então introduzida na vagina para varredura sistemática.

O exame de ultrassom será feito nos dias 2 a 5 do ciclo, a menos que haja sangramento contínuo, usando um transdutor transvaginal de 7,5 MHz com Doppler colorido. Todas as medições de ultrassom foram feitas entre 9:00 e 11:00 da manhã para eliminar a variação diurna.

O útero e os ovários serão primeiramente visualizados por meio de ultrassom modo B convencional para verificar o tamanho do útero, as dimensões de suas paredes, a presença de massas uterinas e o posicionamento preciso do dispositivo dentro do útero.

Os índices de fluxo sanguíneo da artéria uterina serão então calculados para obter o índice de pulsatilidade (PI) e o índice de resistência (IR) de acordo com as seguintes equações: PI = (A - B)/média e RI = (A - B)/ A, onde A é o pico sistólico, B é o desvio Doppler diastólico final e a média é a frequência máxima do desvio Doppler durante o ciclo cardíaco. O PI e IR médios serão calculados combinando três formas de onda da artéria uterina esquerda e direita e foram utilizados para posterior análise estatística.