Badanie dotyczące pacjentów stosujących miedziane wkładki wewnątrzmaciczne (IUD)

Wewnątrzmaciczna wkładka antykoncepcyjna (IUD) jest jedną z najczęściej stosowanych metod antykoncepcji na całym świecie. Nieregularne krwawienia z macicy wywołane przez wkładkę wewnątrzmaciczną są jednym z głównych problemów wielu kobiet stosujących tę metodę. W pierwszym roku założenia wkładki, od 5 do 15% kobiet zostanie usunięta z powodu krwawienia. Stosowanie wkładki wewnątrzmacicznej wiązało się niestety z jednej strony z niepowodzeniem funkcjonalnym, az drugiej strony z powikłaniami medycznymi. Pomimo coraz częstszego stosowania wkładek wewnątrzmacicznych ich dalsze rozpowszechnianie się ogranicza wysoki odsetek wydalań i rezygnacja z ich stosowania z powodów medycznych, głównie krwawienia i bólu.

Po założeniu nowoczesnej miedzianej wkładki domacicznej, utrata krwi menstruacyjnej wzrasta o około 55% i ten poziom krwawienia utrzymuje się przez cały czas stosowania wkładki wewnątrzmacicznej. Zmiany te zachodzą szybciej i zalecana jest suplementacja żelaza.

Istnieje kilka możliwych mechanizmów wyjaśniających przyczynę nadmiernego krwawienia u pacjentek stosujących wkładkę wewnątrzmaciczną. W kilku badaniach wykazano, że założenie wkładki wewnątrzmacicznej zwiększa produkcję prostaglandyn w endometrium, które powodują zwiększone unaczynienie, przepuszczalność naczyń i hamują aktywność płytek krwi, a tym samym zwiększają krwawienie miesiączkowe.

Ostatnie badania wykazały, że wkładka domaciczna powoduje ekspresję cyklooksygenazy-2 (COX-2), a następnie zwiększona biosynteza prostanoidów i sygnalizacja mogą promować ekspresję czynników proangiogennych, takich jak czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF), podstawowy wzrost fibroblastów (bFGF), płytkopochodny czynnik wzrostu (PDGF), angioproteinę-1 (Ang-1) i angioproteinę-2 (Ang-2) lub obniżają ekspresję genów antyangiogennych, takich jak katepsyna-D.

Istnieje kilka mechanizmów wyjaśniających związek wskaźnika pulsacji (PI) i wskaźnika oporu (RI) tętnicy macicznej z utratą krwi miesiączkowej. Sugeruje się, że krwotoki miesiączkowe mogą być spowodowane zwiększonym wydzielaniem prostanoidów przez macicę, co prowadzi do upośledzenia hemostazy.

Tymczasowy wzrost stężenia prostaglandyn po założeniu implantu zbiegł się z fazą zwiększonego krwawienia i bólu. Występuje nadmierna ekspresja mRNA i białka enzymu COX-2 prowadząca do nadprodukcji prostaglandyn w endometrium po założeniu miedzianej wkładki wewnątrzmacicznej (CIUD).

Mogą być również zaangażowane inne substancje wazoaktywne, w tym tlenek azotu (NO), który jest silnym środkiem rozszerzającym naczynia wytwarzanym przez śródbłonek naczyniowy. NO występuje w ludzkim endometrium i mięśniówce macicy.

Istnieją dowody na to, że NO może odgrywać rolę w ostrym i przewlekłym zapaleniu. Wprowadzenie wkładki wewnątrzmacicznej do jamy macicy wywołuje reakcję ciała obcego w otaczającym ją endometrium. NO występuje w reakcji zapalnej na ciało obce wokół poluzowanych implantów zastępczych stawów. Tak więc możliwe jest, że IUD indukuje również syntezę NO w otaczającej tkance. Istnieje również związek między syntezą NO a syntezą prostaglandyn. NO oddziałuje bezpośrednio z COX, który odpowiada za syntezę prostaglandyn i powoduje wzrost aktywności enzymatycznej.

Istnieją również inne możliwe mechanizmy wyjaśniające związek PI tętnicy macicznej z utratą krwi menstruacyjnej. Kobiety z krwotokiem miesiączkowym wykazują znaczny wzrost proliferacji komórek śródbłonka, co odzwierciedla zaburzoną angiogenezę.

Możliwe, że są też inne nieprawidłowości naczyniowe wynikające z zaburzonej angiogenezy. W nieprawidłowych naczyniach słaba kurczliwość i dysfunkcja układu hemostatycznego mogą powodować krwotoki miesiączkowe i obniżoną impedancję. Ekspresja VEGF i jego receptora, receptor zawierający domenę wstawki kinazy (KDR) oraz gęstość mikronaczyń (MVD) w endometrium uległy zwiększeniu po zastosowaniu CIUD.

Na podstawie tych wyników szeroko zbadano wskaźniki dopplerowskie tętnic macicznych RI, PI w celu identyfikacji zmian hemodynamicznych macicy u pacjentek z krwawieniem wywołanym przez wkładkę wewnątrzmaciczną.

Protokół tego badania zostanie zatwierdzony przez lokalną komisję etyczną, a pacjenci uzyskają świadomą zgodę.

Każda kobieta zostanie poddana następującym zabiegom:

• Pełny wywiad, w tym wiek, liczba porodów, czas stosowania CIUD, moment założenia CIUD, historia innej metody antykoncepcji przed założeniem CIUD, historia miesiączki przed i po założeniu CIUD, w tym czas trwania i ilość krwawień miesięcznych, regularność i długość cyklu , wzięto pod uwagę historię przyjmowania leków, choroby krwi i wszelkie zaburzenia medyczne.
• Badanie kliniczne obejmujące badanie ogólne, jamy brzusznej i miednicy.
• Wykonane zostanie badanie ultrasonograficzne. Po poinstruowaniu pacjentek, aby opróżniły pęcherze, wykonane zostanie USG przezpochwowe u kobiety w pozycji leżącej z nogami częściowo zgiętymi i odwiedzionymi, aby umożliwić łatwe manipulowanie sondą dopochwową pod różnymi kątami z zastosowaniem technika push-pull. Żel sprzęgający zostanie nałożony na sondę dopochwową, którą następnie wprowadzono do gumowej rękawicy, a na rękawicę nałożono kolejną warstwę żelu sprzęgającego. Sonda zostanie następnie wprowadzona do pochwy w celu systematycznego skanowania.

Badanie ultrasonograficzne będzie wykonywane w dniach 2-5 cyklu, chyba że występowało ciągłe krwawienie, przy użyciu głowicy przezpochwowej 7,5 MHz z kolorowym Dopplerem. Wszystkie pomiary ultrasonograficzne wykonano między godziną 9:00 a 11:00, aby wyeliminować zmienność dobową.

Macica i jajniki zostaną najpierw zwizualizowane za pomocą konwencjonalnego ultrasonografii B-mode, aby sprawdzić rozmiar macicy, wymiary jej ścian, obecność mas macicy i dokładne umieszczenie urządzenia w macicy.

Wskaźniki przepływu krwi w tętnicy macicznej zostaną następnie obliczone w celu uzyskania wskaźnika pulsacji (PI) i wskaźnika oporu (RI) zgodnie z następującymi równaniami: PI = (A - B)/średnia i RI = (A - B)/ A, gdzie A to szczytowa wartość skurczowa, B to końcoworozkurczowe przesunięcie Dopplera, a średnia to maksymalna częstotliwość przesunięcia Dopplera w cyklu pracy serca. Średnie PI i RI zostaną obliczone przez połączenie trzech krzywych lewej i prawej tętnicy macicznej i zostały użyte do późniejszej analizy statystycznej.