Studie over patiënten die een koperen intra-uterien apparaat gebruiken (IUD)

Intra-uterien anticonceptiemiddel (IUD) is een van de meest gebruikte anticonceptiemethoden over de hele wereld. IUD-geïnduceerde onregelmatige baarmoederbloeding is een van de grootste problemen voor veel vrouwen die deze methode gebruiken. In het eerste jaar na het inbrengen van de spiraaltjes wordt bij 5 tot 15% van de vrouwen het spiraaltje verwijderd vanwege een bloeding. Het gebruik van een spiraaltje wordt helaas in verband gebracht met enerzijds functionele uitval en anderzijds medische complicaties. Ondanks het toenemende gebruik van intra-uteriene apparaten, is hun verdere verspreiding beperkt door hoge uitdrijvingspercentages en de stopzetting van het gebruik ervan om medische redenen, voornamelijk bloeding en pijn.

Na het inbrengen van een modern koperspiraaltje neemt het menstruele bloedverlies met ongeveer 55% toe, en dit niveau van bloeden gaat door zolang het spiraaltje wordt gebruikt. Deze veranderingen treden sneller op en ijzersuppletie wordt aanbevolen.

Er zijn verschillende mogelijke mechanismen die de oorzaak van overmatig bloeden verklaren bij patiënten die een spiraaltje gebruiken. Verschillende onderzoeken meldden dat het inbrengen van een spiraaltje de productie van prostaglandinen in het endometrium verhoogt, wat een verhoogde vasculariteit en vasculaire permeabiliteit veroorzaakt, de bloedplaatjesactiviteit remt en daardoor de menstruatiebloeding verhoogt.

Recente studies hebben gemeld dat IUD cyclo-oxygenase-2 (COX-2) up-expressie veroorzaakt, de daaropvolgende verhoogde prostanoïde biosynthese en signalering kan de expressie van pro-angiogene factoren bevorderen, zoals vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF), basale fibroblastgroei factor (bFGF), van bloedplaatjes afgeleide groeifactor (PDGF), angioproteïne-1 (Ang-1) en angioproteïne-2 (Ang-2) of reguleren de expressie van anti-angiogene genen zoals cathepsine-D.

Er zijn verschillende mechanismen die de associatie van de pulsatiliteitsindex (PI) en weerstandsindex (RI) van de baarmoederslagader met menstrueel bloedverlies verklaren. Er is gesuggereerd dat menorragie kan worden veroorzaakt door een verhoogde baarmoedersecretie van prostanoïden, wat leidt tot verminderde hemostase.

Een tijdelijke stijging van de prostaglandineconcentraties na het inbrengen viel samen met de fase van toegenomen bloeding en pijn. Er is overexpressie van mRNA en eiwit van het COX-2-enzym, wat leidt tot overproductie van prostaglandinen in het endometrium na het inbrengen van een koperen spiraaltje (CIUD).

Er kunnen ook andere vasoactieve stoffen bij betrokken zijn, waaronder stikstofmonoxide (NO), een krachtige vasodilatator die het vasculaire endotheel produceert. NO is aanwezig in het menselijk endometrium en myometrium.

Er zijn aanwijzingen dat NO een rol kan spelen bij acute en chronische ontstekingen. De introductie van een spiraaltje in de baarmoederholte veroorzaakt een vreemdlichaamreactie in het omringende endometrium. NO is aanwezig in de ontstekingsreactie van een vreemd lichaam rond loszittende gewrichtsvervangende implantaten. Het is dus mogelijk dat IUD ook GEEN synthese induceert in het omringende weefsel. Er is ook een verband tussen NO-synthese en prostaglandinesynthese. NO werkt rechtstreeks samen met COX, dat verantwoordelijk is voor de prostaglandinesynthese en een toename van de enzymatische activiteit veroorzaakt.

Er zijn ook andere mogelijke mechanismen die de associatie van de PI van de baarmoederslagader met menstrueel bloedverlies verklaren. Vrouwen met menorragie vertonen een significante toename van de proliferatie van endotheelcellen, wat een weerspiegeling is van een verstoorde angiogenese.

Het is mogelijk dat er ook andere vasculaire afwijkingen zijn als gevolg van een verstoorde angiogenese. In abnormale vaten kunnen slechte samentrekbaarheid en disfunctie van het hemostatische systeem menorragie en verminderde impedantie veroorzaken. De expressie van VEGF en zijn receptor, kinase-insertiedomein-bevattende receptor (KDR) en microvaatjesdichtheid (MVD) waren verhoogd in endometrium na gebruik van CIUD.

Op basis van deze bevindingen werden de uteriene slagader Doppler-indices RI, PI uitgebreid onderzocht om de hemodynamische veranderingen in de baarmoeder te identificeren bij patiënten met IUD-geïnduceerde bloedingen.

Het protocol voor deze studie zal worden goedgekeurd door de lokale ethische commissie en geïnformeerde toestemming zal worden verkregen van de patiënten.

Elke vrouw wordt onderworpen aan het volgende:

• Volledige anamnese inclusief leeftijd, pariteit, duur van CIUD-gebruik, timing van inbrengen van CIUD, geschiedenis van andere anticonceptiemethode vóór inbrengen van CIUD, menstruatiegeschiedenis voor en na inbrengen van CIUD inclusief duur en hoeveelheid menstruatie, regelmaat en lengte van de cyclus , de geschiedenis van elke medicijninname, bloedziekte en eventuele medische aandoeningen werden overwogen.
• Klinisch onderzoek inclusief algemeen, abdominaal en bekkenonderzoek.
• Er zal echografisch onderzoek worden gedaan. Nadat de patiënten zijn geïnstrueerd om hun blaas te ledigen, wordt transvaginale echografie uitgevoerd met de vrouw in rugligging met haar benen halfgebogen en ontvoerd om gemakkelijke manipulatie van de vaginale sonde onder verschillende hoeken mogelijk te maken met de toepassing van de push-pull-techniek. Er wordt een koppelingsgel op de vaginale sonde aangebracht die vervolgens in een rubberen handschoen wordt ingebracht en er wordt nog een laag koppelingsgel op de handschoen aangebracht. De sonde wordt vervolgens in de vagina ingebracht voor systematisch scannen.

Echografisch onderzoek wordt uitgevoerd op cyclusdagen 2-5, tenzij er sprake was van voortdurende bloeding, met behulp van een 7,5 MHz transvaginale transducer met kleuren-Doppler-faciliteiten. Alle ultrasone metingen werden tussen 9:00 en 11:00 uur gemeten om dagelijkse variatie te elimineren.

De baarmoeder en de eierstokken worden eerst gevisualiseerd met behulp van conventionele B-modus echografie om de grootte van de baarmoeder, de afmetingen van de wanden, de aanwezigheid van baarmoedermassa's en de juiste plaatsing van het apparaat in de baarmoeder te controleren.

De bloedstroomindices van de baarmoederslagader worden dan berekend om de pulsatiliteitsindex (PI) en de weerstandsindex (RI) te verkrijgen volgens de volgende vergelijkingen: PI = (A - B)/gemiddelde, en RI = (A - B)/ A, waarbij A de systolische piek is, B de einddiastolische Doppler-verschuiving en het gemiddelde de maximale Doppler-verschuivingsfrequentie die over de hartcyclus wordt genomen. De gemiddelde PI en RI worden berekend door drie golfvormen van de linker en rechter baarmoederslagader te combineren en werden gebruikt voor daaropvolgende statistische analyse.