Srovnání dexmedetomidinu a propofol-remifentanilu při vědomí sedace pro bdělou kraniotomii pro chirurgii nádoru

Kraniotomie probuzení pro resekci mozkového nádoru lokalizovaného v těsné blízkosti oblastí výmluvné mozkové funkce, jako je řeč, motorika a smyslové vnímání, je uznávaným postupem používaným k minimalizaci neurologického poranění během resekce. Úroveň sedace a analgezie během různých fází operace se liší, ale důležité je, že pacient musí být během mapování mozku vzhůru a bdělý. Během bdělé kraniotomie se anestezie obvykle poskytuje pomocí kombinace lokální anestezie (regionální blokáda pokožky hlavy a/nebo lokální infiltrace) a intravenózních (IV) činidel k zajištění sedace, anxiolýzy a analgezie. Existují značné rozdíly v anesteziologickém řízení kraniotomie v bdělém stavu v různých institucích. Sedace propofolem, běžně v kombinaci s kratším účinkem opioidů, jako je fentanyl nebo remifentanil, je účinná a oblíbená technika během kraniotomie v bdělém stavu, která dosahuje vysokého stupně spokojenosti a přijetí pacienta. Kraniotomie v bdělém stavu však zůstává jednou z nejnáročnějších technik anesteziologické péče, pokud jde o vyvážení adekvátní hloubky sedace a analgezie pro boj s rychlými změnami chirurgické stimulace, ale zároveň s pohotovostním pacientem pro mapování mozku. Kromě toho je většina anestetik spojena s určitou respirační depresí.

Novější anestetikum nazývané dexmedetomidin (Precedex (TM), Hospira Healthcare Corporation, Saint Laurent, Québec, Kanada) je silný, vysoce selektivní agonista α2-adrenoceptoru s poměrem selektivity α2:α1 1600:1. V Kanadě je k dispozici od roku 2009 jako krátkodobé sedativum a je k dispozici v UHN. Dexmedetomidin se používá u mechanicky ventilovaných pacientů na JIP a pro intraoperační sedaci. Dobře zdokumentované příznivé účinky dexmedetomidinu jsou anxiolýza, analgezie, sedace a sympatolýza a není spojen s respiračním depresivním účinkem.

Dexmedetomidin byl úspěšně používán k poskytování sedace při stomatologických výkonech, bdělé fibrooptické intubaci, bariatrické chirurgii a morbidně obézním pacientům, stejně jako pacientům s obstrukční spánkovou apnoe. Farmakokinetické vlastnosti dexmedetomidinu jsou velmi předvídatelné a titrovatelné, s rychlým distribučním poločasem (t1/2α) přibližně 5-6 minut a eliminačním poločasem (t1/2β) přibližně 2 hodiny. Bekker a kol. poprvé ohlásili úspěšné použití dexmedetomidinu při kraniotomii v bdělém stavu v roce 2001. Následující případová řada publikovaná Souterem et al. prokázali, že dexmedetomidin může být použit buď jako jediná látka, nebo v kombinaci s jinými látkami, jako je fentanyl, během resekce ložisek záchvatu s přesným intraoperačním mapováním mozku.

Hypnotický účinek dexmedetomidinu je zprostředkován hyperpolarizací noradrenergních neuronů v locus ceruleus, což předpokládá, že dexmedetomidin konverguje v přirozené spánkové dráze, aby uplatnil svůj sedativní účinek. Venn a spolupracovníci v rámci velké evropské multicentrické studie zkoumající dexmedetomidin pro pooperační sedaci na JIP uvedli, že: „Pacienty lze klidně a snadno probudit ze spánku, aby umožnili vynikající komunikaci a spolupráci při intubaci a ventilaci, a pak podobně rychle vrať se spát“. Tento jedinečný sedativní stav je velmi užitečný pro bdělou kraniotomii, která vyžaduje hlubokou sedaci při bolestivých operačních zákrocích a také snadno vzrušitelný stav při mapování výmluvné funkce.

Účelem této zaslepené, prospektivní, randomizované studie je porovnat účinnost dexmedetomidinu oproti sedaci založené na propofolu a remifentanilu u pacientů podstupujících kraniotomii v bdělém stavu za účelem resekce nádorů. Hypotézou studie je, že účinnost provádění intraoperačního mapování mozku je identická mezi dexmedetomidinem a sedací na bázi propofolu a remifentanilu. Primárními cílovými body je posouzení schopnosti provádět intraoperační mapování během kraniotomie v bdělém stavu. Sekundární koncové body budou hodnotit výskyt komplikací (respirační deprese, neposkytnutí adekvátní analgezie) a také spokojenost pacienta a chirurga s odpovídající anestetickou technikou.