Vergelijking van dexmedetomidine en propofol-remifentanil bewuste sedatie voor wakkere craniotomie voor tumorchirurgie

Wakkere craniotomie voor resectie van een hersentumor die zich dicht bij gebieden met welsprekende hersenfunctie bevindt, zoals spraak, motoriek en sensorisch, is een geaccepteerde procedure die wordt gebruikt om neurologisch letsel tijdens resectie tot een minimum te beperken. Het niveau van sedatie en analgesie tijdens de verschillende stadia van de operatie varieert, maar belangrijker is dat de patiënt wakker en alert moet zijn tijdens het in kaart brengen van de hersenen. Tijdens wakkere craniotomie wordt anesthesie meestal gegeven met behulp van een combinatie van lokale anesthesie (regionale hoofdhuidblokkade en/of lokale infiltratie) en intraveneuze (IV) middelen om sedatie, anxiolyse en analgesie te bieden. Er is een aanzienlijke variatie in de anesthesiebehandeling van de wakkere craniotomie in verschillende instellingen. Propofol-sedatie, gewoonlijk in combinatie met een korter werkend opioïde zoals fentanyl of remifentanil, is een effectieve en populaire techniek tijdens wakkere craniotomie, waarmee een hoge mate van patiënttevredenheid en acceptatie wordt bereikt. De wakkere craniotomie blijft echter een van de meest uitdagende technieken van anesthesiezorg in termen van het balanceren van een voldoende diepte van sedatie en analgesie om de snelle veranderingen van chirurgische stimulatie tegen te gaan en toch een alerte patiënt te hebben voor het in kaart brengen van de hersenen. Bovendien gaan de meeste anesthetica gepaard met enige ademhalingsdepressie.

Een nieuwer anestheticum genaamd dexmedetomidine (Precedex (TM), Hospira Healthcare Corporation, Saint Laurent, Québec, Canada) is een krachtige, zeer selectieve α2-adrenoceptoragonist met een α2:α1 selectiviteitsverhouding van 1600:1. Het is sinds 2009 in Canada verkrijgbaar als kalmerend middel voor de korte termijn en is verkrijgbaar in de UHN. Dexmedetomidine is gebruikt bij mechanisch beademde patiënten op de IC en voor intra-operatieve sedatie. De goed gedocumenteerde gunstige effecten van dexmedetomidine zijn anxiolyse, analgesie, sedatie en sympatholyse, en het wordt niet in verband gebracht met ademhalingsdepressie.

Dexmedetomidine is met succes gebruikt om sedatie te bieden bij tandheelkundige procedures, wakkere glasvezelintubatie, bariatrische chirurgie en patiënten met morbide obesitas, evenals patiënten met obstructieve slaapapneu. De farmacokinetische eigenschappen van dexmedetomidine zijn zeer voorspelbaar en titreerbaar, met een snelle distributiehalfwaardetijd (t1/2α) van ongeveer 5-6 minuten en een eliminatiehalfwaardetijd (t1/2β) van ongeveer 2 uur. Bekker et al. rapporteerde voor het eerst het succesvolle gebruik van dexmedetomidine bij wakkere craniotomie in 2001. Latere casusreeks gepubliceerd door Souter et al. aangetoond dat dexmedetomidine als enig middel of in combinatie met andere middelen zoals fentanyl kan worden gebruikt tijdens resectie van foci van aanvallen met nauwkeurige intraoperatieve hersenkartering.

Het hypnotische effect van dexmedetomidine wordt gemedieerd door de hyperpolarisatie van noradrenerge neuronen in de locus ceruleus, wat suggereert dat dexmedetomidine convergeert op een natuurlijke slaaproute om zijn sedatieve effect uit te oefenen. Venn en collega's rapporteerden, als onderdeel van een grote Europese multicentrische studie waarin dexmedetomidine werd onderzocht voor postoperatieve sedatie op de IC, het volgende: "Patiënten worden rustig en gemakkelijk uit hun slaap gewekt om uitstekende communicatie en samenwerking mogelijk te maken terwijl ze geïntubeerd en beademd worden, en daarna even snel weer in slaap vallen". Deze unieke sedatietoestand is erg handig voor wakkere craniotomie, die een diepe mate van sedatie vereist tijdens pijnlijke operatieve procedures, evenals een gemakkelijk te wekken toestand tijdens het in kaart brengen van welsprekende functie.

Het doel van deze geblindeerde, prospectieve, gerandomiseerde studie is om de werkzaamheid van dexmedetomidine te vergelijken met sedatie op basis van propofol-remifentanil bij patiënten die wakkere craniotomie ondergaan voor resectie van tumoren. De onderzoekshypothese is dat de werkzaamheid van het uitvoeren van intra-operatieve hersenkartering identiek is tussen dexmedetomidine en de op propofol-remifentanil gebaseerde sedatie. De primaire eindpunten zijn het beoordelen van het vermogen om intraoperatieve mapping uit te voeren tijdens wakkere craniotomie. Secundaire eindpunten beoordelen de incidentie van complicaties (ademhalingsdepressie, onvoldoende analgesie), evenals de tevredenheid van patiënt en chirurg over de overeenkomstige anesthesietechniek.