Jämförelse av dexmedetomidin och propofol-remifentanil medveten sedering för vaken kraniotomi för tumörkirurgi

Vaken kraniotomi för resektion av hjärntumör belägen i närheten av områden med vältalig hjärnfunktion, såsom tal, motorik och sensorisk, är en accepterad procedur som används för att minimera neurologisk skada under resektion. Nivån av sedering och smärtlindring under de olika stadierna av operationen varierar, men viktigare är att patienten behöver vara vaken och alert under hjärnkartläggning. Under vaken kraniotomi ges anestesi vanligtvis med en kombination av lokalbedövning (regional hårbottenblockering och/eller lokal infiltration) och intravenösa (IV) medel för att ge sedering, anxiolys och analgesi. Det finns avsevärd variation i narkoshanteringen av den vakna kraniotomin på olika institutioner. Propofol-sedation, vanligen i kombination med en kortare verkande opioid som fentanyl eller remifentanil, är en effektiv och populär teknik under vaken kraniotomi, som uppnår en hög grad av patienttillfredsställelse och acceptans. Emellertid är den vakna kraniotomin fortfarande en av de mest utmanande teknikerna för anestesivård när det gäller att balansera ett adekvat djup av sedering och analgesi för att bekämpa de snabba förändringarna av kirurgisk stimulering men samtidigt ha en alert patient för hjärnkartläggning. Dessutom är de flesta anestesimedlen förknippade med viss andningsdepression.

Ett nyare anestesimedel som kallas dexmedetomidin (Precedex (TM), Hospira Healthcare Corporation, Saint Laurent, Québec, Kanada) är en potent, mycket selektiv α2-adrenoceptoragonist med ett α2:α1-selektivitetsförhållande på 1600:1. Det har varit tillgängligt i Kanada sedan 2009 som ett kortvarigt lugnande medel och är tillgängligt i UHN. Användningen av dexmedetomidin har varit hos mekaniskt ventilerade patienter på intensivvårdsavdelning och för intraoperativ sedering. De väldokumenterade fördelaktiga effekterna av dexmedetomidin är ångestdämpning, analgesi, sedering och sympatolys, och det är inte associerat med andningsdepressiv effekt.

Dexmedetomidin har framgångsrikt använts för att ge sedering vid tandingrepp, vaken fiberoptisk intubation, bariatrisk kirurgi och sjukligt överviktiga patienter, såväl som patienter med obstruktiv sömnapné. Dexmedetomidins farmakokinetiska egenskaper är mycket förutsägbara och titrerbara, med en snabb distributionshalveringstid (t1/2α) på cirka 5-6 minuter och en eliminationshalveringstid (t1/2β) på cirka 2 timmar. Bekker et al. rapporterade första gången den framgångsrika användningen av dexmedetomidin vid vaken kraniotomi 2001. Efterföljande fallserier publicerade av Souter et al. visat att dexmedetomidin kan användas antingen som ett enda medel eller i kombination med andra medel såsom fentanyl under anfallsfoci resektion med noggrann intraoperativ hjärnkartläggning.

Den hypnotiska effekten av dexmedetomidin förmedlas av hyperpolariseringen av noradrenerga neuroner i locus ceruleus, vilket föreslog att dexmedetomidin konvergerar på en naturlig sömnväg för att utöva sin lugnande effekt. Venn och medarbetare, som en del av en stor europeisk multicenterstudie som undersöker dexmedetomidin för postoperativ sedering på intensivvårdsavdelningen, rapporterade att: "Patienter väcks lugnt och lätt ur sömnen för att tillåta utmärkt kommunikation och samarbete medan de intuberas och ventileras, och sedan lika snabbt återgå till sömn". Detta unika sederingstillstånd är mycket användbart för vaken kraniotomi, som kräver djup nivå av sedering under smärtsamma operationer, såväl som lätt väckbart tillstånd under kartläggning av vältalig funktion.

Syftet med denna blinda, prospektiva, randomiserade studie är att jämföra effekten av dexmedetomidin kontra propofol-remifentanilbaserad sedering hos patienter som genomgår vaken kraniotomi för resektion av tumörer. Studiens hypotes är att effektiviteten av att utföra intraoperativ hjärnkartläggning är identisk mellan dexmedetomidin och propofol-remifentanilbaserad sedering. De primära slutpunkterna är att bedöma förmågan att utföra intraoperativ kartläggning under vaken kraniotomi. Sekundära slutpunkter kommer att bedöma förekomsten av komplikationer (andningsdepression, underlåtenhet att tillhandahålla adekvat analgesi), såväl som patient och kirurg tillfredsställelse med motsvarande anestesiteknik.