Comparaison de la dexmédétomidine et de la sédation consciente au propofol-rémifentanil pour la craniotomie éveillée pour la chirurgie tumorale

La craniotomie éveillée pour la résection d'une tumeur cérébrale située à proximité de zones de fonctions cérébrales éloquentes, telles que la parole, la motricité et les sens, est une procédure acceptée utilisée pour minimiser les lésions neurologiques pendant la résection. Le niveau de sédation et d'analgésie au cours des différentes étapes de la chirurgie varie, mais surtout, le patient doit être éveillé et alerte pendant la cartographie cérébrale. Pendant la craniotomie éveillée, l'anesthésie est généralement fournie en utilisant une combinaison d'anesthésie locale (blocage régional du cuir chevelu et/ou infiltration locale) et d'agents intraveineux (IV) pour fournir une sédation, une anxiolyse et une analgésie. Il existe des variations considérables dans la gestion anesthésique de la craniotomie éveillée dans les différentes institutions. La sédation au propofol, généralement en association avec un opioïde à action plus courte comme le fentanyl ou le rémifentanil, est une technique efficace et populaire pendant la craniotomie éveillée, atteignant un degré élevé de satisfaction et d'acceptation du patient. Cependant, la craniotomie éveillée reste l'une des techniques les plus difficiles de soins d'anesthésie en termes d'équilibre entre une profondeur adéquate de sédation et d'analgésie pour lutter contre les changements rapides de la stimulation chirurgicale tout en ayant un patient alerte pour la cartographie cérébrale. De plus, la plupart des agents anesthésiques sont associés à une certaine dépression respiratoire.

Un agent anesthésique plus récent appelé dexmédétomidine (Precedex (TM), Hospira Healthcare Corporation, Saint Laurent, Québec, Canada) est un agoniste puissant et hautement sélectif des récepteurs α2-adrénergiques avec un rapport de sélectivité α2:α1 de 1600:1. Il est disponible au Canada depuis 2009 en tant qu'agent sédatif à court terme et est disponible dans l'UHN. La dexmédétomidine a été utilisée chez des patients ventilés mécaniquement en soins intensifs et pour la sédation peropératoire. Les effets bénéfiques bien documentés de la dexmédétomidine sont l'anxiolyse, l'analgésie, la sédation et la sympatholyse, et elle n'est pas associée à un effet dépressif respiratoire.

La dexmédétomidine a été utilisée avec succès pour fournir une sédation dans les procédures dentaires, l'intubation éveillée par fibre optique, la chirurgie bariatrique et les patients souffrant d'obésité morbide, ainsi que les patients souffrant d'apnée obstructive du sommeil. Les propriétés pharmacocinétiques de la dexmédétomidine sont très prévisibles et titrables, avec une demi-vie de distribution rapide (t1/2α) d'environ 5 à 6 min et une demi-vie d'élimination (t1/2β) d'environ 2 h. Becker et al. a signalé pour la première fois l'utilisation réussie de la dexmédétomidine dans la craniotomie éveillée en 2001. Des séries de cas ultérieures publiées par Souter et al. ont démontré que la dexmédétomidine peut être utilisée seule ou en association avec d'autres agents tels que le fentanyl lors de la résection des foyers épileptiques avec une cartographie cérébrale peropératoire précise.

L'effet hypnotique de la dexmédétomidine est médié par l'hyperpolarisation des neurones noradrénergiques dans le locus ceruleus, qui a proposé que la dexmédétomidine converge sur une voie naturelle du sommeil pour exercer son effet sédatif. Venn et ses collègues, dans le cadre d'un vaste essai multicentrique européen portant sur la dexmédétomidine pour la sédation postopératoire en unité de soins intensifs, ont rapporté que : "Les patients sont calmement et facilement réveillés du sommeil pour permettre une excellente communication et coopération pendant l'intubation et la ventilation, puis de la même manière rapidement se rendormir". Cet état de sédation unique est très utile pour la craniotomie éveillée, qui nécessite un niveau profond de sédation pendant les procédures opératoires douloureuses, ainsi qu'un état facilement rousable pendant la cartographie de la fonction éloquente.

Le but de cette étude prospective randomisée en aveugle est de comparer l'efficacité de la dexmédétomidine par rapport à la sédation à base de propofol-rémifentanil chez les patients subissant une craniotomie éveillée pour la résection de tumeurs. L'hypothèse de l'étude est que l'efficacité de la réalisation d'une cartographie cérébrale peropératoire est identique entre la dexmédétomidine et la sédation à base de propofol-rémifentanil. Les principaux critères d'évaluation sont d'évaluer la capacité à effectuer une cartographie peropératoire pendant une craniotomie éveillée. Les critères d'évaluation secondaires évalueront l'incidence des complications (dépression respiratoire, incapacité à fournir une analgésie adéquate), ainsi que la satisfaction du patient et du chirurgien vis-à-vis de la technique d'anesthésie correspondante.