Comparação da Sedação Consciente de Dexmedetomidina e Propofol-Remifentanil para Craniotomia Acordada para Cirurgia de Tumores

A craniotomia acordada para ressecção de tumor cerebral localizado próximo a áreas de função cerebral eloqüente, como fala, motora e sensorial, é um procedimento aceito usado para minimizar lesões neurológicas durante a ressecção. O nível de sedação e analgesia durante as diferentes etapas da cirurgia varia, mas o mais importante é que o paciente precisa estar acordado e alerta durante o mapeamento cerebral. Durante a craniotomia em paciente acordado, a anestesia geralmente é fornecida usando uma combinação de anestesia local (bloqueio regional do couro cabeludo e/ou infiltração local) e agentes intravenosos (IV) para fornecer sedação, ansiólise e analgesia. Há uma variação considerável no manejo anestésico da craniotomia acordado em diferentes instituições. A sedação com propofol, comumente em combinação com um opioide de ação mais curta, como fentanil ou remifentanil, é uma técnica eficaz e popular durante a craniotomia acordada, alcançando um alto grau de satisfação e aceitação do paciente. No entanto, a craniotomia acordada continua sendo uma das técnicas mais desafiadoras de cuidados anestésicos em termos de equilíbrio de uma profundidade adequada de sedação e analgesia para combater as rápidas mudanças de estimulação cirúrgica, mantendo um paciente alerta para o mapeamento cerebral. Além disso, a maioria dos agentes anestésicos está associada a alguma depressão respiratória.

Um agente anestésico mais recente chamado dexmedetomidina (Precedex (TM), Hospira Healthcare Corporation, Saint Laurent, Québec, Canadá) é um agonista α2-adrenoceptor altamente seletivo e potente com uma taxa de seletividade α2:α1 de 1600:1. Ele está disponível no Canadá desde 2009 como um agente sedativo de curto prazo e está disponível no UHN. O uso de dexmedetomidina tem sido em pacientes sob ventilação mecânica em UTI e para sedação intraoperatória. Os efeitos benéficos bem documentados da dexmedetomidina são ansiólise, analgesia, sedação e simpatólise, e não está associada a efeito depressivo respiratório.

A dexmedetomidina tem sido usada com sucesso para fornecer sedação em procedimentos odontológicos, intubação com fibra óptica acordado, cirurgia bariátrica e pacientes com obesidade mórbida, bem como pacientes com apneia obstrutiva do sono. As propriedades farmacocinéticas da dexmedetomidina são muito previsíveis e tituláveis, com uma meia-vida de distribuição rápida (t1/2α) de aproximadamente 5-6min e uma meia-vida de eliminação (t1/2β) de aproximadamente 2h. Bekker et ai. relatou pela primeira vez o uso bem-sucedido de dexmedetomidina em craniotomia acordado em 2001. Séries de casos subsequentes publicadas por Souter et al. demonstraram que a dexmedetomidina pode ser usada como agente único ou em combinação com outros agentes, como fentanil, durante a ressecção de focos convulsivos com mapeamento cerebral intraoperatório preciso.

O efeito hipnótico da dexmedetomidina é mediado pela hiperpolarização dos neurônios noradrenérgicos no locus ceruleus, que propôs que a dexmedetomidina converge em uma via natural do sono para exercer seu efeito sedativo. Venn e colaboradores, como parte de um grande estudo multicêntrico europeu investigando a dexmedetomidina para sedação pós-operatória na UTI, relataram que: "Os pacientes são calma e facilmente despertados do sono para permitir excelente comunicação e cooperação enquanto intubados e ventilados, e então com a mesma rapidez voltar a dormir". Este estado de sedação único é muito útil para craniotomia acordada, que requer um nível profundo de sedação durante procedimentos cirúrgicos dolorosos, bem como um estado facilmente despertável durante o mapeamento da função eloquente.

O objetivo deste estudo cego, prospectivo e randomizado é comparar a eficácia da sedação à base de dexmedetomidina versus propofol-remifentanil em pacientes submetidos à craniotomia acordado para ressecção de tumores. A hipótese do estudo é que a eficácia da realização do mapeamento cerebral intraoperatório é idêntica entre a dexmedetomidina e a sedação à base de propofol-remifentanil. Os pontos finais primários são avaliar a capacidade de realizar o mapeamento intraoperatório durante a craniotomia acordada. Os desfechos secundários avaliarão a incidência de complicações (depressão respiratória, falha em fornecer analgesia adequada), bem como a satisfação do paciente e do cirurgião com a técnica anestésica correspondente.