Confronto tra dexmedetomidina e sedazione cosciente propofol-remifentanil per craniotomia da sveglio per chirurgia tumorale

La craniotomia da sveglio per la resezione del tumore cerebrale situato in prossimità di aree di funzione cerebrale eloquente, come la parola, il motore e il sensorio, è una procedura accettata utilizzata per ridurre al minimo il danno neurologico durante la resezione. Il livello di sedazione e analgesia durante le diverse fasi dell'intervento chirurgico varia, ma soprattutto, il paziente deve essere sveglio e vigile durante la mappatura del cervello. Durante la craniotomia da sveglio, l'anestesia viene solitamente fornita utilizzando una combinazione di anestesia locale (blocco regionale del cuoio capelluto e/o infiltrazione locale) e agenti per via endovenosa (IV) per fornire sedazione, ansiolisi e analgesia. C'è una notevole variazione nella gestione anestetica della craniotomia da sveglio nelle diverse istituzioni. La sedazione con propofol, comunemente in combinazione con un oppioide ad azione più breve come il fentanyl o il remifentanil, è una tecnica efficace e popolare durante la craniotomia da sveglio, che raggiunge un alto grado di soddisfazione e accettazione da parte del paziente. Tuttavia, la craniotomia da sveglio rimane una delle tecniche più impegnative della cura dell'anestesia in termini di bilanciamento di un'adeguata profondità di sedazione e analgesia per combattere i rapidi cambiamenti della stimolazione chirurgica pur avendo un paziente vigile per la mappatura del cervello. Inoltre, la maggior parte degli agenti anestetici è associata a depressione respiratoria.

Un nuovo agente anestetico chiamato dexmedetomidina (Precedex (TM), Hospira Healthcare Corporation, Saint Laurent, Québec, Canada) è un potente agonista α2-adrenergico altamente selettivo con un rapporto di selettività α2:α1 di 1600:1. È disponibile in Canada dal 2009 come agente sedativo a breve termine ed è disponibile nell'UHN. L'uso di dexmedetomidina è stato in pazienti ventilati meccanicamente in terapia intensiva e per la sedazione intraoperatoria. Gli effetti benefici ben documentati della dexmedetomidina sono ansiolisi, analgesia, sedazione e simpaticolisi e non sono associati a effetti depressivi respiratori.

La dexmedetomidina è stata utilizzata con successo per fornire sedazione nelle procedure odontoiatriche, nell'intubazione a fibre ottiche da svegli, nella chirurgia bariatrica e nei pazienti patologicamente obesi, nonché nei pazienti con apnea ostruttiva del sonno. Le proprietà farmacocinetiche della dexmedetomidina sono molto prevedibili e titolabili, con un'emivita di distribuzione rapida (t1/2α) di circa 5-6 minuti e un'emivita di eliminazione (t1/2β) di circa 2 ore. Beker et al. ha riportato per la prima volta l'uso riuscito della dexmedetomidina nella craniotomia da sveglio nel 2001. Successive serie di casi pubblicate da Souter et al. hanno dimostrato che la dexmedetomidina può essere utilizzata come unico agente o in combinazione con altri agenti come il fentanil durante la resezione dei focolai convulsivi con un'accurata mappatura cerebrale intraoperatoria.

L'effetto ipnotico della dexmedetomidina è mediato dall'iperpolarizzazione dei neuroni noradrenergici nel locus ceruleus, che ha proposto che la dexmedetomidina converga su un percorso naturale del sonno per esercitare il suo effetto sedativo. Venn e collaboratori, nell'ambito di un ampio studio multicentrico europeo che studiava la dexmedetomidina per la sedazione postoperatoria in terapia intensiva, hanno riferito che: "I pazienti vengono svegliati dal sonno con calma e facilità per consentire un'eccellente comunicazione e cooperazione durante l'intubazione e la ventilazione, e poi altrettanto rapidamente tornare a dormire". Questo stato di sedazione unico è molto utile per la craniotomia da sveglio, che richiede un livello profondo di sedazione durante procedure operative dolorose, nonché uno stato facilmente risvegliabile durante la mappatura della funzione eloquente.

Lo scopo di questo studio in cieco, prospettico, randomizzato è quello di confrontare l'efficacia della dexmedetomidina rispetto alla sedazione a base di propofol-remifentanil in pazienti sottoposti a craniotomia da sveglio per la resezione dei tumori. L'ipotesi dello studio è che l'efficacia dell'esecuzione della mappatura cerebrale intraoperatoria sia identica tra la dexmedetomidina e la sedazione a base di propofol-remifentanil. Gli endpoint primari sono valutare la capacità di eseguire la mappatura intraoperatoria durante la craniotomia da svegli. Gli endpoint secondari valuteranno l'incidenza delle complicanze (depressione respiratoria, incapacità di fornire un'analgesia adeguata), nonché la soddisfazione del paziente e del chirurgo per la tecnica anestetica corrispondente.