Comparación de la sedación consciente con dexmedetomidina y propofol-remifentanilo para la craneotomía con el paciente despierto para la cirugía tumoral

La craneotomía con el paciente despierto para la resección de un tumor cerebral ubicado muy cerca de áreas de función cerebral elocuente, como el habla, motora y sensorial, es un procedimiento aceptado que se utiliza para minimizar la lesión neurológica durante la resección. El nivel de sedación y analgesia durante las diferentes etapas de la cirugía varía, pero lo más importante es que el paciente debe estar despierto y alerta durante el mapeo cerebral. Durante la craneotomía con el paciente despierto, la anestesia generalmente se administra mediante una combinación de anestesia local (bloqueo regional del cuero cabelludo y/o infiltración local) y agentes intravenosos (IV) para proporcionar sedación, ansiolisis y analgesia. Existe una variación considerable en el manejo anestésico de la craneotomía despierto en diferentes instituciones. La sedación con propofol, comúnmente en combinación con un opiáceo de acción más corta como el fentanilo o el remifentanilo, es una técnica efectiva y popular durante la craneotomía despierto, logrando un alto grado de satisfacción y aceptación del paciente. Sin embargo, la craneotomía despierto sigue siendo una de las técnicas más desafiantes del cuidado de la anestesia en términos de equilibrar una profundidad adecuada de sedación y analgesia para combatir los cambios rápidos de la estimulación quirúrgica y tener un paciente alerta para el mapeo cerebral. Además, la mayoría de los agentes anestésicos se asocian con alguna depresión respiratoria.

Un agente anestésico más nuevo llamado dexmedetomidina (Precedex (TM), Hospira Healthcare Corporation, Saint Laurent, Québec, Canadá) es un agonista potente y altamente selectivo de los receptores adrenérgicos α2 con una relación de selectividad α2:α1 de 1600:1. Ha estado disponible en Canadá desde 2009 como agente sedante a corto plazo y está disponible en UHN. El uso de dexmedetomidina ha sido en pacientes ventilados mecánicamente en UCI y para sedación intraoperatoria. Los efectos beneficiosos bien documentados de la dexmedetomidina son la ansiolisis, la analgesia, la sedación y la simpatolisis, y no se asocia con un efecto depresivo respiratorio.

La dexmedetomidina se ha utilizado con éxito para proporcionar sedación en procedimientos dentales, intubación con fibra óptica despierto, cirugía bariátrica y pacientes con obesidad mórbida, así como pacientes con apnea obstructiva del sueño. Las propiedades farmacocinéticas de la dexmedetomidina son muy predecibles y valorables, con una vida media de distribución rápida (t1/2α) de aproximadamente 5-6 min y una vida media de eliminación (t1/2β) de aproximadamente 2 h. Bekker et al. informó por primera vez el uso exitoso de la dexmedetomidina en la craneotomía con el paciente despierto en 2001. Series de casos posteriores publicadas por Souter et al. demostraron que la dexmedetomidina se puede usar como agente único o en combinación con otros agentes, como el fentanilo, durante la resección de los focos convulsivos con un mapeo cerebral intraoperatorio preciso.

El efecto hipnótico de la dexmedetomidina está mediado por la hiperpolarización de las neuronas noradrenérgicas en el locus ceruleus, lo que propone que la dexmedetomidina converge en una vía natural del sueño para ejercer su efecto sedante. Venn y sus colaboradores, como parte de un gran ensayo multicéntrico europeo que investigaba la dexmedetomidina para la sedación posoperatoria en la UCI, informaron que: "Los pacientes se despiertan tranquila y fácilmente para permitir una excelente comunicación y cooperación mientras están intubados y ventilados, y luego de manera similar rápidamente volver a dormir". Este estado de sedación único es muy útil para la craneotomía despierto, que requiere un nivel profundo de sedación durante los procedimientos quirúrgicos dolorosos, así como un estado fácilmente despertable durante el mapeo de la función elocuente.

El objetivo de este estudio aleatorizado, prospectivo y ciego es comparar la eficacia de la dexmedetomidina frente a la sedación basada en propofol-remifentanilo en pacientes sometidos a craneotomía con el paciente despierto para la resección de tumores. La hipótesis del estudio es que la eficacia de realizar un mapeo cerebral intraoperatorio es idéntica entre la dexmedetomidina y la sedación basada en propofol-remifentanilo. Los puntos finales primarios son evaluar la capacidad de realizar un mapeo intraoperatorio durante la craneotomía despierto. Los criterios de valoración secundarios evaluarán la incidencia de complicaciones (depresión respiratoria, falta de analgesia adecuada), así como la satisfacción del paciente y del cirujano con la técnica anestésica correspondiente.