Vergleich von Dexmedetomidin und Propofol-Remifentanil-Bewusstseinsedierung für Kraniotomie im Wachzustand für Tumoroperationen

Die Kraniotomie im Wachzustand zur Resektion von Hirntumoren, die sich in unmittelbarer Nähe zu Bereichen mit eloquenten Gehirnfunktionen wie Sprache, Motorik und Sensorik befinden, ist ein anerkanntes Verfahren, das verwendet wird, um neurologische Verletzungen während der Resektion zu minimieren. Das Ausmaß der Sedierung und Analgesie während der verschiedenen Phasen der Operation variiert, aber wichtig ist, dass der Patient während der Gehirnkartierung wach und aufmerksam sein muss. Während der Kraniotomie im Wachzustand wird die Anästhesie normalerweise unter Verwendung einer Kombination aus Lokalanästhesie (regionale Kopfhautblockade und/oder lokale Infiltration) und intravenösen (IV) Mitteln zur Bereitstellung von Sedierung, Anxiolyse und Analgesie bereitgestellt. Es gibt erhebliche Unterschiede in der anästhetischen Behandlung der Kraniotomie im Wachzustand in verschiedenen Institutionen. Propofol-Sedierung, häufig in Kombination mit einem kürzer wirkenden Opioid wie Fentanyl oder Remifentanil, ist eine effektive und beliebte Technik während der wachen Kraniotomie, die ein hohes Maß an Patientenzufriedenheit und -akzeptanz erreicht. Die wache Kraniotomie bleibt jedoch eine der schwierigsten Techniken der Anästhesieversorgung, wenn es darum geht, eine angemessene Tiefe von Sedierung und Analgesie auszugleichen, um den schnellen Veränderungen der chirurgischen Stimulation entgegenzuwirken, und dennoch einen wachsamen Patienten für die Gehirnkartierung zu haben. Darüber hinaus sind die meisten Narkosemittel mit einer gewissen Atemdepression verbunden.

Ein neueres Anästhetikum namens Dexmedetomidin (Precedex (TM), Hospira Healthcare Corporation, Saint Laurent, Québec, Kanada) ist ein potenter, hochselektiver α2-Adrenozeptor-Agonist mit einem α2:α1-Selektivitätsverhältnis von 1600:1. Es ist in Kanada seit 2009 als kurzfristiges Beruhigungsmittel erhältlich und im UHN erhältlich. Die Anwendung von Dexmedetomidin erfolgte bei mechanisch beatmeten Patienten auf der Intensivstation und zur intraoperativen Sedierung. Die gut dokumentierten positiven Wirkungen von Dexmedetomidin sind Anxiolyse, Analgesie, Sedierung und Sympatholyse, und es ist nicht mit einer atemdepressiven Wirkung verbunden.

Dexmedetomidin wurde erfolgreich zur Sedierung bei zahnärztlichen Eingriffen, Glasfaserintubation im Wachzustand, Adipositaschirurgie und krankhaft fettleibigen Patienten sowie Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe eingesetzt. Die pharmakokinetischen Eigenschaften von Dexmedetomidin sind sehr vorhersagbar und titrierbar, mit einer schnellen Verteilungshalbwertszeit (t1/2α) von ungefähr 5-6 Minuten und einer Eliminationshalbwertszeit (t1/2β) von ungefähr 2 Stunden. Bekkeret al. berichteten erstmals 2001 über den erfolgreichen Einsatz von Dexmedetomidin bei Kraniotomie im Wachzustand. Nachfolgende Fallserien von Souter et al. zeigten, dass Dexmedetomidin entweder als alleiniger Wirkstoff oder in Kombination mit anderen Wirkstoffen wie Fentanyl während der Resektion von Anfallsherden mit genauer intraoperativer Hirnkartierung verwendet werden kann.

Die hypnotische Wirkung von Dexmedetomidin wird durch die Hyperpolarisation von noradrenergen Neuronen im Locus ceruleus vermittelt, was darauf hindeutet, dass Dexmedetomidin auf einem natürlichen Schlafweg konvergiert, um seine sedierende Wirkung auszuüben. Venn und Mitarbeiter berichteten im Rahmen einer großen europäischen multizentrischen Studie zur Untersuchung von Dexmedetomidin zur postoperativen Sedierung auf der Intensivstation: „Patienten werden ruhig und leicht aus dem Schlaf geweckt, um eine hervorragende Kommunikation und Zusammenarbeit zu ermöglichen, während sie intubiert und beatmet werden, und dann ähnlich schnell wieder schlafen". Dieser einzigartige Sedierungszustand ist sehr nützlich für die wache Kraniotomie, die eine tiefe Sedierung während schmerzhafter operativer Eingriffe sowie einen leicht aufweckbaren Zustand während der Kartierung der eloquenten Funktion erfordert.

Der Zweck dieser verblindeten, prospektiven, randomisierten Studie ist es, die Wirksamkeit von Dexmedetomidin gegenüber einer auf Propofol-Remifentanil basierenden Sedierung bei Patienten zu vergleichen, die sich einer wachen Kraniotomie zur Resektion von Tumoren unterziehen. Die Studienhypothese ist, dass die Wirksamkeit der Durchführung einer intraoperativen Hirnkartierung zwischen Dexmedetomidin und der auf Propofol-Remifentanil basierenden Sedierung identisch ist. Die primären Endpunkte sind die Beurteilung der Fähigkeit zur Durchführung einer intraoperativen Kartierung während einer Kraniotomie im Wachzustand. Sekundäre Endpunkte werden das Auftreten von Komplikationen (Atemdepression, unzureichende Analgesie) sowie die Zufriedenheit von Patient und Chirurg mit der entsprechenden Anästhesietechnik bewerten.