Warfarin v nevysvětlitelném oligohydramniu

Randomizovaná kontrolovaná studie s 200 těhotnými ženami s idiopatickým oligohydramniem mezi 28. a 32. týdnem. Ženy byly randomizovány k podávání 3 mg warfarinu denně (skupina s warfarinem) nebo placeba (skupina s placebem). Výsledky zahrnovaly index amniotické tekutiny (AFI), trvání těhotenství a perinatální výsledky včetně Apgar skóre, příjem novorozenecké intenzivní péče (NICU).

Pacienti byli způsobilí pro zařazení, pokud byli ve věku 28 až 32 týdnů těhotenství a byli ve věku 18-35 let a bylo u nich diagnostikováno, že mají idiopatický oligohydramnion vyloučený na základě lékařské anamnézy a podrobného vyšetření u/s, cut-off AFI byl menší než 5 cm. Byl přijat písemný informovaný souhlas. Gestační věk byl stanoven na základě poslední menstruace, potvrzené ultrazvukovým vyšetřením provedeným mezi 6. a 14. týdnem těhotenství. Klinické vyšetření zahrnovalo anamnézu odebranou před zařazením, vyšetření, porodnické ultrazvukové vyšetření a biofyzikální profil odebraný po 32. týden těhotenství Kritéria vyloučení byla chronická hypertenze, anémie, srdeční onemocnění nebo předčasná ruptura membrány nebo strukturální malformace v anamnéze. Bylo provedeno sterilní vyšetření zrcátka k vyloučení ruptury membrány. Podrobná úroveň 2D ultrasonografie k určení možné etiologie a vyloučení vícečetného těhotenství a úmrtí plodu. Všechny plody byly naživu s hmotností plodu před léčbou a každou následnou návštěvou. Dopplerovský ultrazvuk pro děložní, umbilikální a střední mozkové tepny a fetální ascendentní aortu byl proveden s použitím indexu rezistence (RI), indexu pulzace (PI) a poměru systolický/diastolický (S/D) před a při každé následné návštěvě. Byly získány laboratorní testy včetně kompletního krevního obrazu, jaterního testu, byly provedeny imunologické testy k vyloučení antifosfolipidových protilátek. Poté byli všichni pacienti s neznámou hlavní příčinou klasifikováni jako idiopatické oligohydramnios a byla u nich zahájena léčba.

Pacienti byli náhodně rozděleni do 2 léčebných skupin pomocí počítačem generovaných čísel v zapečetěných obálkách. Léčba byla zahájena ihned poté, co byl znám výsledek testu, a pokračovala až do 36 dokončených týdnů těhotenství nebo aktivního nástupu porodu. Pacienti byli randomizováni tak, aby dostávali buď denní dávku 3 mg perorální tablety warfarinu nebo denní sáček s placebem. Sáčky s placebem byly speciálně vyrobeny tak, aby vypadaly stejně jako tablety warfarinu. Tablety byly umístěny do sáčků a poté uloženy v obálkách očíslovaných od 1 do 200. Obálky byly očíslovány a randomizovány podle počítačově generovaných randomizačních tabulek, aby se zajistil stejný počet pacientů v každé paži. V průběhu studie měl přístup k randomizačnímu kódu pouze lékárník, který vyrobil placebo a zabalil obálky, a nebyl dostupný žádnému z ošetřujících lékařů ani pacientů.

Protokol léčby:

Jedna tableta 3 mg warfarinu byla podávána denně každému pacientovi ve skupině s warfarinem a placebo skupině s placebem. Po zahájení léčby; týdenní sledování pacienta po dobu čtyř týdnů až do 36 týdnů a 2 týdny poté. Při každé následné návštěvě bylo provedeno následující; vyšetření plodové vody, biofyzikální profil včetně nezátěžového testu (NST), dopplerovské U/S fetální ascendentní aorty, dělohy, střední mozkové a umbilikální tepny. Laboratorní měření protrombinového času a koncentrace a INR se kontrolují denně až do terapeutického rozmezí po 2 po sobě jdoucí dny, poté dvakrát týdně po dobu 1-2 týdnů, poté jednou týdně až do ustálení. Změna stavu pacienta, např. onemocnění jater, interkurentní onemocnění a nový lék vyžadují častější testování. Pacienti by měli být poučeni, aby okamžitě hlásili jakékoli modřiny nebo krvácení, jak je doporučeno, vyhýbali se aspirinu, ale užívali paracetamol proti bolesti, vyhýbali se kontaktním sportům a aktivitám s rizikem poranění hlavy. Během porodu nebo císařského řezu vizuální kontrola ztráty krve a 48hodinové sledování pro výskyt hematomů a neonatální sledování pro případné problémy s krvácením. Léčba byla přerušena, pokud po dvou týdnech léčby nedošlo ke změnám plodové vody, neobjevily se projevy fetální tísně nebo pacientka dokončila 36. týden těhotenství.

Posouzení výsledných opatření Primárním výsledkem bylo zlepšení plodové vody a zlepšení biofyzikálního profilu. Sekundárním výsledkem je prodloužení těhotenství do vhodné doby zralosti plodu. Byly analyzovány základní charakteristiky účastníků studie včetně indexu plodové vody, Dopplerových indexů změn fetálních a mateřských cév, způsobu porodu a rychlosti pokračování těhotenství. Nakonec byly kalkulovány mateřské a neonatální komplikace a náklady na léčbu.

Statistická analýza:

. Data shromážděná a analyzovaná počítačovým programem SPSS verze 17 Chicago -USA

• Data vyjádřená jako průměr ± S.D, počet a procenta
• Použití Pariedova t.testu k určení významnosti pro číselnou proměnnou

• Použití Pearsonovy korelace k určení významnosti mezi proměnnými N.S= P > 0,05 Bez významnosti

  • = P < 0,05 Významné.