Validace laparoskopického skóre k predikci šance na optimální cytoredukci u pacientek s pokročilou rakovinou vaječníků (MITO13)

Výsledky velkých, ale retrospektivních studií jasně prokázaly, že RT po primární operaci je nejdůležitějším prognostickým faktorem u pacientů s AOC. Následně několik studií ukázalo, že kompletní cytoredukce (RT=0) je spojena se statisticky významně delším přežitím než minimální reziduální onemocnění (RT=1-2 cm). V důsledku toho se za hlavní cíl u těchto pacientů považuje maximální chirurgické úsilí.

Údaje z literatury však ukázaly, že určité procento pacientů s AOC, pohybující se mezi 10 a 80 %, je v době primární operace stále považováno za inoperabilní a jsou podrobeni zbytečné xipho-pubické laparotomii. Tento přístup, kromě ovlivnění QoL, může souviset s některými komplikacemi a zpožděním zahájení chemoterapie. Tento výsledek může souviset s řadou proměnných, včetně stavu výkonu pacienta, filozofie centra a dovedností chirurga. Konečně, anatomická difúze onemocnění je popsána jako jeden z nejvíce limitujících faktorů pro optimální cytoredukci.

Aby bylo možné předoperačně identifikovat pacienty s neresekovatelnými nádory, kteří mohou být ušetřeni zbytečné explorativní laparotomie, bylo vyzkoušeno několik přístupů, včetně sérových hladin CA 125 a CT skenu. Přesnost těchto parametrů však byla neuspokojivá a omezená retrospektivní povahou studií a vysoce variabilními rychlostmi optimální cytoredukce v různých sériích.

Laparoskopie je známá tím, že nabízí přímé a zvětšené vidění peritoneální dutiny a lepší pohled na horní část břicha. Umožňuje patologické posouzení onemocnění bez otevřeného chirurgického výkonu, s kratší operační dobou a lepšími výsledky z hlediska pooperační morbidity. Nejprve jsme v pilotní studii prokázali, že samotná laparoskopie je schopna poskytnout stejné informace o možnosti optimální cytoredukce (RT<= 1 cm) než standardní laparotomie u klinicky pacientů s AOC. Od té doby další výzkumníci potvrdili roli laparoskopie při hodnocení možnosti dosažení optimální reziduální choroby ve stejné klinické podskupině.

Jednu z hlavních výtek vůči těmto studiím však představovala subjektivita chirurga při hodnocení optimálního debulkingu ve vztahu k operačnímu týmu a výkonům na operačním sále. Následně jsme na základě předchozích publikovaných prací vytvořili kvantitativní prediktivní model, který každému pacientovi poskytuje skóre, s přihlédnutím k několika laparoskopicky hodnoceným lokalitám onemocnění k objektivní predikci šance na dosažení optimální cytoredukce. Tento model dává každému parametru (mentální koláč, brániční karcinóza, peritoneální karcinóza, povrchové jaterní metastázy, infiltraci žaludku, infiltraci střev a mezenterickou retrakci) hodnotu 2 (viz "Statistické úvahy").

Nakonec jsme provedli studii k ověření výkonnosti modelu u větší prospektivní série pacientů s AOC. Pro každý laparoskopický parametr jsme diskutovali a odsouhlasili charakteristiky schopné definovat pozitivní hodnocení, zejména ty, které identifikují kritické oblasti chirurgické resekce. Tato studie potvrdila, že s limitem PI > 8 je procento nevhodného „žádného průzkumu“ 0, zatímco procento zbytečného průzkumu se rovná 40,5 %. Závěrem byla laparoskopická subjektivní schopnost predikce optimální cytoredukce definitivně přeměněna na objektivní skóre.

Navíc laparoskopické skóre (Fagottiho skóre) bylo externě validováno v centru odlišném od toho, kde bylo vyvinuto [19,20], což prokazuje, že prediktivní kvality PI zůstávají nezměněny, i když jsou aplikovány na jiném populačním centru, s vlastním chirurgickým Pozadí. Tato zpráva naznačuje, že hranice subjektivity, charakterizující hodnocení šíření rakoviny vaječníků, směřuje k řešení.

Design studie Fáze I

1. Pacientky s klinicky/radiologicky suspektním primárním pokročilým ovariálním/peritoneálním karcinomem by měly podstoupit následující předoperační stagingová vyšetření: hematologické a chemické parametry, včetně sérových hladin CA 125, CT-scan hrudníku-břicha-pánve.
2. Pokud budou splněna kritéria pro zařazení, musí být před jakýmkoli chirurgickým zákrokem podepsán informovaný souhlas.
3. Pacienti budou poté podrobeni otevřené laparoskopii s alespoň jedním pomocným trokarem k vyhodnocení sedmi výše popsaných parametrů, přičemž každému z nich se přiřadí skóre pro získání globálního prediktivního indexu. PI skóre se vypočítá na základě. Video musí být zaregistrováno.
4. Charakteristiky pacientů, včetně histologické diagnózy, by měly být uvedeny v přiloženém souhrnném schématu. Na druhou stranu nejsou během předběžné fáze 1 vyžadovány žádné další informace týkající se následující léčby pacienta, tj. opuštění vs. předchozí operace, RT nebo sledování.
5. Laproskopický formulář, předoperační dokumenty a Video zašlete do koordinačního centra.

Pro předběžnou fázi 1 musí být během jednoho roku zařazeno minimálně 10 pacientů. Čas a počet případů lze zvýšit tak, aby bylo dosaženo stanovené míry přesnosti > 80 %.

Správnost laparoskopické hodnoty PI získané v každém konkrétním centru bude stanovena revizí filmového materiálu koordinačním centrem a přesnost bude vypočítána po realizaci 10 případů. Do druhé fáze studie mohou vstoupit centra s přesností > 80 %. Ostatní centra budou vyžadovat další případy až do dosažení cíle.

Všichni zařazení pacienti, kteří dostanou očekávanou léčbu, budou považováni za populaci se záměrem léčit (ITT).

Účast v předběžné fázi I studie je nezbytným, ale ne dostatečným předpokladem pro dodržení fáze II. Ke vstupu do fáze II je zapotřebí nový souhlas Etické komise.

Centra mohou ze studie kdykoli odstoupit, je však nutné písemné vysvětlení.

Fáze II Pouze centra, která se účastní fáze I, mohou vstoupit do studie fáze II po dosažení míry přesnosti > 75 %. Ke vstupu do fáze II je zapotřebí nový souhlas Etické komise.

1. Pacientky s klinicky/radiologicky suspektním primárním pokročilým ovariálním/peritoneálním karcinomem by měly podstoupit následující předoperační stagingová vyšetření: hematologické a chemické parametry, včetně sérových hladin CA 125, CT-scan hrudníku-břicha-pánve.
2. Pokud budou splněna kritéria pro zařazení, musí být před jakýmkoli chirurgickým zákrokem podepsán informovaný souhlas (Příloha 1).
3. Pacienti budou poté podrobeni otevřené laparoskopii s alespoň jedním pomocným trokarem k vyhodnocení sedmi výše popsaných parametrů, přičemž každému z nich se přiřadí skóre pro získání globálního prediktivního indexu. PI skóre se vypočítává na základě Přílohy 2. Není třeba registrovat žádná videa.
4. Charakteristiky pacientů, včetně histologické diagnózy, by měly být uvedeny v přiloženém souhrnném schématu (Příloha 3). V tomto případě jsou vyžadovány další informace týkající se následující léčby pacienta, tj. opuštění vs. operace předem, RT a místo, typ chirurgických postupů potřebných k dosažení optimální cytoredukce a údaje o sledování (Příloha 4).
5. Odešlete přílohy 2 a 3 do koordinačního centra. Do studie fáze 2 by mělo být celkově zařazeno minimálně 100 pacientů během dvou let.

Výsledky týkající se primárního cíle studie lze získat ihned po zařazení všech pacientů. Sekundární cíle studia vyžadují sledování minimálně 3 roky.