Convalida di un punteggio laparoscopico per prevedere la possibilità di una citoriduzione ottimale nelle pazienti con carcinoma ovarico avanzato (MITO13)

I risultati di studi ampi ma retrospettivi hanno chiaramente dimostrato che la RT dopo l'intervento chirurgico primario è il fattore prognostico più importante nei pazienti con AOC. Successivamente, diversi studi hanno dimostrato che una citoriduzione completa (RT=0) è associata a un tasso di sopravvivenza più lungo statisticamente significativo rispetto alla malattia residua minima (RT=1-2 cm). Di conseguenza, il massimo sforzo chirurgico è considerato l'obiettivo principale da perseguire in questi pazienti.

Tuttavia, i dati della letteratura hanno dimostrato che una certa percentuale di pazienti con AOC, variabile tra il 10 e l'80%, è ancora considerata inoperabile al momento dell'intervento chirurgico primario e viene sottoposta a una laparotomia xifo-pubica non necessaria. Questo approccio, oltre a influire sulla QoL, può essere correlato ad alcune complicanze e al ritardo nell'inizio della chemioterapia. Questo risultato può essere correlato a una serie di variabili, tra cui il performance status del paziente, la filosofia del centro e la competenza del chirurgo. Infine, la diffusione anatomica della malattia è descritta come uno dei fattori più limitanti per una citoriduzione ottimale.

Al fine di identificare preoperatoriamente i pazienti con tumori non resecabili, che possono essere risparmiati da una laparotomia esplorativa non necessaria, sono stati tentati diversi approcci, inclusi i livelli sierici di CA 125 e la TC. Tuttavia, l'accuratezza di tali parametri è stata insoddisfacente e limitata dalla natura retrospettiva degli studi e dai tassi altamente variabili di citoriduzione ottimale in diverse serie.

È noto che la laparoscopia offre una visione diretta e ingrandita della cavità peritoneale e una migliore visione dell'addome superiore. Consente la valutazione patologica della malattia senza una procedura chirurgica aperta, con un tempo operatorio più breve e migliori risultati in termini di morbilità post-operatoria. Abbiamo dimostrato per la prima volta in uno studio pilota che la laparoscopia da sola è in grado di fornire le stesse informazioni sulla possibilità di citoriduzione ottimale (RT<= 1 cm) rispetto alla laparotomia standard nei pazienti clinicamente AOC. Da allora, altri ricercatori hanno confermato il ruolo della laparoscopia nella valutazione della possibilità di ottenere una malattia residua ottimale nello stesso sottogruppo clinico.

Tuttavia, una delle critiche maggiori a questi studi è stata rappresentata dalla soggettività del chirurgo nel valutare il debulking ottimale in relazione alle prestazioni dell'équipe chirurgica e della sala operatoria. Di conseguenza, sulla base di precedenti articoli pubblicati, abbiamo impostato un modello predittivo quantitativo, che fornisce a ciascun paziente un punteggio, tenendo conto di diversi siti di malattia valutati laparoscopicamente per prevedere oggettivamente la possibilità di ottenere una citoriduzione ottimale. Questo modello assegna a ciascun parametro (torta omentale, carcinosi diaframmatica, carcinosi peritoneale, metastasi epatiche superficiali, infiltrazione gastrica, infiltrazione intestinale e retrazione mesenterica) un valore pari a 2 (vedere "Considerazioni statistiche").

Infine, abbiamo intrapreso uno studio per convalidare le prestazioni del modello in una serie prospettica più ampia di pazienti AOC. Per ogni parametro laparoscopico sono state discusse e concordate le caratteristiche in grado di definire una valutazione positiva, in particolare quelle che identificano le aree critiche della resezione chirurgica. Questo studio ha confermato che con un PI cut-off > 8, la percentuale di "nessuna esplorazione" inappropriata è 0, mentre la percentuale di esplorazione non necessaria è pari al 40,5%. In conclusione, la capacità soggettiva laparoscopica di predire la citoriduzione ottimale è stata definitivamente trasformata in un punteggio oggettivo.

Inoltre, lo score laparoscopico (score di Fagotti) è stato validato esternamente in un centro diverso da quello in cui è stato sviluppato [19,20], dimostrando che le qualità predittive del PI rimangono invariate anche se applicato su un diverso centro abitato, con propri operatori chirurgici sfondo. Questo rapporto suggerisce che il limite di soggettività, che caratterizza la valutazione della diffusione del cancro ovarico, tende a una soluzione.

Disegno dello studio Fase I

1. Le pazienti con carcinoma ovarico/peritoneale primario sospetto clinico/radiologico devono essere sottoposte ai seguenti esami di stadiazione preoperatori: parametri ematologici e chimici, inclusi i livelli sierici di CA 125, TAC torace-addome-bacino.
2. Se i criteri di inclusione saranno soddisfatti, un consenso informato deve essere firmato prima di qualsiasi procedura chirurgica.
3. I pazienti verranno quindi sottoposti ad una laparoscopia a cielo aperto con almeno un trocar accessorio per valutare i sette parametri precedentemente descritti, assegnando a ciascuno un punteggio per ottenere un indice predittivo globale. Il punteggio PI è calcolato in base a. Un video deve essere registrato.
4. Le caratteristiche dei pazienti, inclusa la diagnosi istologica, devono essere riportate nella scheda riassuntiva allegata. D'altra parte, durante la fase preliminare 1 non sono richieste ulteriori informazioni riguardanti il ​​successivo trattamento del paziente, ovvero abbandono vs chirurgia iniziale, RT o follow-up.
5. Invia scheda laproscopica, documenti preoperatori e video al centro coordinatore.

Per la fase preliminare 1, deve essere arruolato un numero minimo di 10 pazienti in un anno. Il tempo e il numero di casi possono essere aumentati per raggiungere il tasso di accuratezza stabilito > 80%.

L'equità del valore PI laparoscopico ottenuto in ogni centro specifico sarà stabilita attraverso la revisione del materiale del film da parte del centro coordinatore e l'accuratezza sarà calcolata dopo aver realizzato 10 casi. I centri che raggiungono un tasso di accuratezza > 80% possono entrare nella seconda fase dello studio. Altri centri richiederanno ulteriori casi fino al raggiungimento dell'obiettivo.

Tutti i pazienti arruolati che riceveranno il trattamento previsto saranno considerati popolazione intent-to-treat (ITT).

La partecipazione alla Fase I preliminare dello studio è un pre-requisito necessario ma non sufficiente per aderire alla Fase II. Per entrare nella Fase II è necessaria una nuova approvazione da parte del Comitato Etico.

I centri possono ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento, ma è richiesta una spiegazione scritta.

Fase II Solo i centri che partecipano alla Fase I possono entrare nella sperimentazione di Fase II, dopo aver raggiunto un tasso di accuratezza >75%. Per entrare nella Fase II è necessaria una nuova approvazione da parte del Comitato Etico.

1. Le pazienti con carcinoma ovarico/peritoneale primario sospetto clinico/radiologico devono essere sottoposte ai seguenti esami di stadiazione preoperatori: parametri ematologici e chimici, inclusi i livelli sierici di CA 125, TAC torace-addome-bacino.
2. Se i criteri di inclusione saranno soddisfatti, un consenso informato deve essere firmato prima di qualsiasi procedura chirurgica (Appendice 1).
3. I pazienti verranno quindi sottoposti ad una laparoscopia a cielo aperto con almeno un trocar accessorio per valutare i sette parametri precedentemente descritti, assegnando a ciascuno un punteggio per ottenere un indice predittivo globale. Il punteggio PI è calcolato in base all'Appendice 2. Non è necessario registrare alcun video.
4. Le caratteristiche dei pazienti, inclusa la diagnosi istologica, devono essere riportate nella scheda riassuntiva allegata (Appendice 3). In questo caso sono necessarie ulteriori informazioni riguardanti il ​​successivo trattamento del paziente, vale a dire chirurgia abbandonata rispetto a chirurgia iniziale, RT e sito, tipo di procedure chirurgiche necessarie per ottenere una citoriduzione ottimale e dati di follow-up (Appendice 4).
5. Inviare gli allegati 2 e 3 al centro di coordinamento. Per lo studio di fase 2, dovrebbe essere arruolato un numero minimo di 100 pazienti in due anni, complessivamente.

I risultati relativi all'obiettivo primario dello studio possono essere ottenuti immediatamente dopo l'arruolamento di tutti i pazienti. Gli obiettivi secondari dello studio richiedono almeno un follow-up minimo di 3 anni.