Validación de una puntuación laparoscópica para predecir la probabilidad de citorreducción óptima en pacientes con cáncer de ovario avanzado (MITO13)

Los resultados de estudios amplios pero retrospectivos demostraron claramente que la RT después de la cirugía primaria es el factor pronóstico más importante en los pacientes con AOC. Posteriormente, varios estudios han demostrado que una citorreducción completa (RT = 0) se asocia con una tasa de supervivencia estadísticamente significativa más larga que la enfermedad residual mínima (RT = 1-2 cm). En consecuencia, el máximo esfuerzo quirúrgico se considera el principal objetivo a perseguir en estos pacientes.

Sin embargo, datos de la literatura han demostrado que un cierto porcentaje de pacientes con COA, variable entre el 10 y el 80%, aún se consideran inoperables en el momento de la cirugía primaria y son sometidos a una laparotomía xifobubiana innecesaria. Este abordaje, además de afectar la CV, puede estar relacionado con algunas complicaciones y retraso en el inicio de la quimioterapia. Este resultado puede estar relacionado con una serie de variables, entre las que se encuentran el estado funcional del paciente, la filosofía del centro y la habilidad del cirujano. Finalmente, la difusión anatómica de la enfermedad se describe como uno de los factores más limitantes para una citorreducción óptima.

Para identificar preoperatoriamente a los pacientes con tumores irresecables, a los que se les puede evitar una laparotomía exploradora innecesaria, se han intentado varios enfoques, incluidos los niveles séricos de CA 125 y la tomografía computarizada. Sin embargo, la precisión de esos parámetros ha sido insatisfactoria y limitada por la naturaleza retrospectiva de los estudios y las tasas altamente variables de citorreducción óptima en diferentes series.

La laparoscopia es bien conocida por ofrecer una visión directa y ampliada de la cavidad peritoneal y una mejor vista de la parte superior del abdomen. Permite la valoración anatomopatológica de la enfermedad sin un procedimiento quirúrgico abierto, con un menor tiempo operatorio y mejores resultados en cuanto a morbilidad postoperatoria. Primero demostramos en un estudio piloto que la laparoscopia sola puede proporcionar la misma información con respecto a la posibilidad de una citorreducción óptima (RT <= 1 cm) que la laparotomía estándar en pacientes clínicamente AOC. Desde entonces, otros investigadores han confirmado el papel de la laparoscopia en la evaluación de la posibilidad de lograr enfermedad residual óptima en el mismo subconjunto clínico.

Sin embargo, una de las mayores críticas a estos estudios estuvo representada por la subjetividad del cirujano al evaluar la citorreducción óptima en relación con el desempeño del equipo quirúrgico y del quirófano. En consecuencia, sobre la base de artículos publicados anteriormente, establecimos un modelo predictivo cuantitativo, que proporciona a cada paciente una puntuación, teniendo en cuenta varios sitios de enfermedad evaluados por laparoscopia para predecir objetivamente la posibilidad de lograr una citorreducción óptima. Este modelo otorga a cada parámetro (torta omental, carcinosis diafragmática, carcinosis peritoneal, metástasis hepáticas superficiales, infiltración estomacal, infiltración intestinal y retracción mesentérica) un valor de 2 (ver "Consideraciones estadísticas").

Finalmente, llevamos a cabo un estudio para validar el rendimiento del modelo en una serie prospectiva más grande de pacientes con AOC. Para cada parámetro laparoscópico hemos discutido y consensuado las características capaces de definir una evaluación positiva, especialmente aquellas que identifican las áreas críticas de resección quirúrgica. Este estudio confirmó que con un PI de corte > 8, el porcentaje de "no exploración" inapropiada es 0, mientras que el porcentaje de exploración innecesaria es del 40,5%. En conclusión, la capacidad subjetiva laparoscópica para predecir la citorreducción óptima se convirtió definitivamente en una puntuación objetiva.

Además, el score laparoscópico (puntuación de Fagotti) ha sido validado externamente en un centro diferente al que se desarrolló [19,20], demostrando que las cualidades predictivas de IP permanecen inalteradas incluso si se aplica en un centro de población diferente, con procedimientos quirúrgicos propios. fondo. Este informe sugiere que el límite de la subjetividad, que caracteriza la evaluación de la propagación del cáncer de ovario, tiende a una solución.

Diseño del estudio Fase I

1. Los pacientes con sospecha clínica/radiológica de cáncer de ovario/peritoneal avanzado primario deben someterse a los siguientes exámenes de estadificación preoperatorios: parámetros hematológicos y químicos, incluidos los niveles séricos de CA 125, tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis.
2. Si se cumplen los criterios de inclusión, se debe firmar un consentimiento informado antes de cualquier procedimiento quirúrgico.
3. Luego se someterá a los pacientes a una laparoscopia abierta con al menos un trocar auxiliar para evaluar los siete parámetros descritos anteriormente, asignando a cada uno una puntuación para obtener un índice predictivo global. La puntuación de PI se calcula en base a. Un video tiene que ser registrado.
4. Las características de los pacientes, incluido el diagnóstico histológico, deben informarse en el esquema resumido adjunto. Por otro lado, no se requiere información adicional con respecto al siguiente tratamiento del paciente, es decir, cirugía abandonada versus inicial, RT o seguimiento durante la fase preliminar 1.
5. Enviar ficha Laparoscópica, documentos preoperatorios y Video al centro coordinador.

Para la fase preliminar 1, se debe inscribir un número mínimo de 10 pacientes en un año. Se puede aumentar el tiempo y el número de casos para alcanzar la tasa de precisión establecida > 80 %.

La equidad del valor del IP laparoscópico obtenido en cada centro específico se establecerá mediante la revisión del material fílmico por parte del centro coordinador y la precisión se calculará después de realizar 10 casos. Los centros que alcancen una tasa de precisión > 80% podrán entrar en la segunda fase del estudio. Otros centros requerirán más casos hasta la consecución del objetivo.

Todos los pacientes inscritos que reciban el tratamiento esperado se considerarán población por intención de tratar (ITT).

La participación en la Fase I preliminar del estudio es un requisito previo necesario pero no suficiente para adherirse a la Fase II. Se necesita una nueva aprobación del Comité de Ética para entrar en la Fase II.

Los centros pueden retirarse del estudio en cualquier momento, pero se requiere una explicación por escrito.

Fase II Solo los centros que participan en la Fase I pueden ingresar en el ensayo de Fase II, después de lograr una tasa de precisión> 75%. Se necesita una nueva aprobación del Comité de Ética para entrar en la Fase II.

1. Los pacientes con sospecha clínica/radiológica de cáncer de ovario/peritoneal avanzado primario deben someterse a los siguientes exámenes de estadificación preoperatorios: parámetros hematológicos y químicos, incluidos los niveles séricos de CA 125, tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis.
2. Si se cumplen los criterios de inclusión, se debe firmar un consentimiento informado antes de cualquier procedimiento quirúrgico (Apéndice 1).
3. Luego se someterá a los pacientes a una laparoscopia abierta con al menos un trocar auxiliar para evaluar los siete parámetros descritos anteriormente, asignando a cada uno una puntuación para obtener un índice predictivo global. La puntuación de PI se calcula con base en el Apéndice 2. No es necesario registrar videos.
4. Las características de los pacientes, incluido el diagnóstico histológico, deben informarse en el programa resumido adjunto (Apéndice 3). En este caso, se requiere información adicional sobre el siguiente tratamiento del paciente, es decir, cirugía abandonada versus inicial, RT y sitio, tipo de procedimientos quirúrgicos necesarios para obtener una citorreducción óptima y datos de seguimiento (Apéndice 4).
5. Enviar los Anexos 2 y 3 al centro coordinador. Para el estudio de fase 2, se debe inscribir un número mínimo de 100 pacientes en dos años, en general.

Los resultados con respecto al objetivo principal del estudio se pueden obtener inmediatamente después de la inscripción de todos los pacientes. Los objetivos secundarios del estudio necesitan al menos un seguimiento mínimo de 3 años.